Τι είναι ο προεμφυτευτικός έλεγχος;
Προτού ασχοληθούμε με τον προεμφυτευτικό έλεγχο (ή PGS), ας εξετάσουμε 3 αληθινά παραδείγματα τα οποία θα πρέπει να μας προβληματίσουν:
Παράδειγμα 1
Γυναίκα 40 ετών, έπειτα από διέγερση σε πρωτόκολλο με ανταγωνιστή, παράγει 16 ωάρια -εκ των οποίων τα 15 είναι ώριμα- και μετά τη γονιμοποίηση με ICSI κατορθώνει να φτάσει σε 7 άριστες βλαστοκύστεις. Λόγω του υψηλού αριθμού βλαστοκύστεων, προτείνεται PGS και τελικά προκύπτουν 2 φυσιολογικές βλαστοκύστεις. Γίνεται εμβρυομεταφορά, αλλά δυστυχώς η χοριακή είναι αρνητική (εννοείται ότι το ενδομήτριό της είχε ελεγχθεί πριν τη μεταφορά).
Παράδειγμα 2
Σε γυναίκα 29 ετών, με 3 αποτυχημένες εμβρυομεταφορές με άριστες βλαστοκύστεις, προτείνεται PGS. Η ασθενής -έπειτα από μακρύ πρωτόκολλο- παράγει 17 ωάρια (15 ώριμα) και μετά τη γονιμοποίηση με ICSI φτάνει σε 8 βλαστοκύστεις. Το αποτέλεσμα του PGS είναι 7 χρωμοσωμικά ανώμαλες βλαστοκύστεις και μία βλαστοκύστη με μωσαϊκισμό. Η ασθενής αποφασίζει να μεταφερθεί στη μήτρα η βλαστοκύστη με μωσαϊκισμό, μένει έγκυος και κάνει αμνιοπαρακέντηση, η οποία είναι απόλυτα φυσιολογική, χωρίς μωσαϊκισμό. Το αγοράκι της σήμερα είναι υγιέστατο.
Παράδειγμα 3
Γυναίκα 38 ετών, με φυσικό κύκλο, κάνει PGS σε 2 άριστες βλαστοκύστεις, εκ των οποίων η μία είναι τελικά φυσιολογική προς εμβρυομεταφορά. Μένει έγκυος, αλλά δυστυχώς βρίσκεται χρωμοσωμική ανωμαλία στο έμβρυο, που διαπιστώθηκε στη βιοψία τροφοβλάστης.
Ο προεμφυτευτικός έλεγχος αποτελεί ένα μπερδεμένο κεφάλαιο με ένθερμους υποστηρικτές και ορκισμένους εχθρούς. Ας δούμε ορισμένους ορισμούς:
PGS (Preimplantation Genetic Screening) είναι η βιοψία εμβρύου για ανάλυση του καρυοτύπου του, με σκοπό να εντοπιστεί το υγιές χρωμοσωμικά έμβρυο.
PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) είναι η βιοψία εμβρύου για ανάλυση του γονιδίου της συγκεκριμένης ασθένειας για την οποία γίνεται η εξέταση, π.χ. κυστική ίνωση.
Όσον αφορά τη συγκεκριμένη τεχνική, η ορολογία έχει αλλάξει, θα χρησιμοποιήσω όμως τις λέξεις που είναι πιο γνώριμες στο ευρύ κοινό.
Όλα ξεκίνησαν με την άνοδο του μέσου όρου ηλικίας των γυναικών που υποβάλλονται σε εξωσωματική. Γνωρίζουμε ότι η πιθανότητα αποβολών ή χρωμοσωμικών ανωμαλιών αυξάνεται με την ηλικία (χρωμοσωμικές ανωμαλίες σημαίνει ανωμαλίες στον αριθμό ή στη δομή των χρωμοσωμάτων – μία τυπική ανωμαλία καρυοτύπου είναι το σύνδρομο Down).
Έτσι, ήδη από το 1996 ξεκίνησε η συζήτηση για το πώς μπορούμε να γνωρίζουμε την ποιότητα του εμβρύου που μεταφέρουμε στη μήτρα, έτσι ώστε να αποφεύγονται άσκοπες εμβρυομεταφορές που είτε απλά θα δίνανε αρνητικό αποτέλεσμα, είτε θα οδηγούσαν σε αποβολή στα αρχικά στάδια της κύησης, είτε, τέλος, θα οδηγούσαν σε προχωρημένη μεν, αλλά με χρωμοσωμική ανωμαλία εγκυμοσύνη.
Πότε και πώς γίνεται το PGS?
Ένα τυπικό έμβρυο 3ης ημέρας έχει 8 κύτταρα. Η βιοψία για προεμφυτευτικό έλεγχο είναι ουσιαστικά η αφαίρεση ενός εκ των κυττάρων και ο έλεγχος του καρυοτύπου του. Ο καρυότυπος «τρέχει» στις επόμενες 48 ώρες και όταν το έμβρυο εξελιχθεί (αν βέβαια εξελιχθεί) σε βλαστοκύστη και το αποτέλεσμα από το PGS είναι φυσιολογικό, τότε το έμβρυο μεταφέρεται στη μήτρα.
Η τεχνική του PGS στην 3η ημέρα του εμβρύου, όμως, αποδείχτηκε ότι είχε δυο μεγάλα προβλήματα. Το πρώτο ήταν και είναι ο μωσαϊκισμός. Μωσαϊκισμός σημαίνει ότι ένα έμβρυο κουβαλάει δύο τύπους «καρυοτύπων», που θα μπορούσαν να είναι ένας φυσιολογικός (κυρίως) και ένας παθολογικός (σε μικρότερο ποσοστό) ή το αντίθετο. Λαμβάνοντας ένα μόνο κύτταρο στη βιοψία 3ης ημέρας, συνειδητοποιήσαμε ότι το αποτέλεσμα που θα προκύψει δεν αντιστοιχεί πάντα στην πραγματικότητα. Θα μπορούσαμε δηλαδή να απορρίψουμε ένα έμβρυο ως παθολογικό, επειδή έτυχε να επιλέξουμε το κακό κύτταρο ενώ στο σύνολο του το έμβρυο ήταν υγιές. Θα μπορούσε όμως, να συμβεί και το αντίθετο, να καταλήξουμε δηλαδή στο συμπέρασμα ότι το έμβρυο είναι φυσιολογικό επειδή έτυχε να εξετάσουμε ένα φυσιολογικό κύτταρο και τελικά αυτό να μην ισχύει, καθώς το έμβρυο -ως σύνολο- είναι ανώμαλο.
Το δεύτερο πρόβλημα με το PGS ήταν και είναι η επεμβατικότητα. Το έμβρυο 3ης ημέρας αποτελείται από 8 κύτταρα. Δεν γνωρίζουμε ποιες πληροφορίες «κουβαλάει» κάθε κύτταρο και τι συνέπειες θα έχει η αφαίρεσή ώστε να ελεγχθεί. Επιπλέον, το έμβρυο υφίσταται ένα συνεχές στρες. Πιο συγκεκριμένα:
- γίνεται η βιοψία,
- αφήνουμε το έμβρυο να εξελιχθεί σε βλαστοκύστη,
- αν δεν πραγματοποιηθεί «φρέσκια» μεταφορά, η βλαστοκύστη καταψύχεται και
- όταν η «κατεψυγμένη» βλαστοκύστη πρόκειται να μεταφερθεί στη μήτρα, πρώτα αποψύχεται.
Όλα αυτά αποτελούν «στρεσάρουν» το έμβρυο και μπορούν να εξηγήσουν πολλές φορές το αρνητικό αποτέλεσμα χοριακής με φυσιολογικές χρωμοσωμικά βλαστοκύστεις.
Έτσι λοιπόν, περάσαμε στη βιοψία των βλαστοκύστεων (5ης ημέρας έμβρυα) ως θεωρητικά την πιο αντιπροσωπευτική και λιγότερο επεμβατική τεχνική. Τελικά όμως, τα αποτελέσματα δε βελτιώθηκαν και τα ποσοστά εγκυμοσύνης παρέμειναν σταθερά. Ο μωσαϊκισμός, αν και σε μικρότερο ποσοστό στη βλαστοκύστη, εξακολουθεί να συναντάται και να αποτελεί πρόβλημα. Ως τεχνική, η βιοψία 5ης ημέρας παραμένει επεμβατική, λιγότερο μεν, σε σχέση με τη βιοψία 3ης ημέρας, αλλά δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση μη επεμβατική τεχνική. Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις τα έμβρυα που υφίστανται βιοψία 5ης ημέρας καταψύχονται, άρα το στρες για το έμβρυο αυξάνεται. Υπάρχει και η εναλλακτική της εμβρυομεταφοράς στην 6η ημέρα, η οποία όμως είναι αρκετά συζητήσιμη.
Ας αναφερθούμε τώρα στο πιο εντυπωσιακό γεγονός, την ικανότητα αυτοΐασης που παρουσιάζουν τα έμβρυα.
Η φύση είναι σοφή, βλέπει τα λάθη της και συχνά προσπαθεί να τα διορθώσει. Ένα απτό παράδειγμα που αποδεικνύει τη σοφία της φύσης είναι το εξής: μερικές φορές κάποια κύτταρα εξελίσσονται σε καρκινικά, αλλά (κατά κανόνα) δεν πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα. Αυτό συμβαίνει επειδή η φύση έχει ορίσει κάποια «διόδια» για τα κύτταρα, με σκοπό να ελέγχει ποια είναι κανονικά (στα οποία και επιτρέπει τη δίοδο) και ποια ανώμαλα (δηλαδή καρκινικά), τα οποία αποσύρει από την κυκλοφορία, διορθώνοντας έτσι τα λάθη. Εάν αυτό δε συνέβαινε, θα νοσούσαμε όλοι από καρκίνο. Κάτι ανάλογο γίνεται και στα έμβρυα. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο, η 29χρονη γυναίκα στο παράδειγμα 2 είχε φυσιολογικό έμβρυο, διότι η φύση διόρθωσε το λάθος.
Οι υποστηρικτές του PGS λένε ότι είναι προς το συμφέρον της γυναίκας να γλιτώσει μια απόξεση αν μείνει έγκυος και παλινδρομήσει η κύηση, καθώς και ότι η βιοψία του εμβρύου λειτουργεί σαν assisted hatching και αυξάνει την πιθανότητα εμφύτευσης. Όσον αφορά το τελευταίο, απαιτούνται επιπλέον μελέτες, καθώς ακόμη δεν έχει αποδειχθεί.
Τελείως διαφορετική είναι η φιλοσοφία στην PGD, όπου εξετάζουμε το έμβρυο για συγκεκριμένη ασθένεια (π.χ. κυστική ίνωση) και όπου δεν υφίσταται η ερώτηση αν πρέπει να πραγματοποιείται ή όχι. Στην PGD η βιοψία γίνεται σε στάδιο βλαστοκύστης (5η ημέρα).
Σήμερα, συζητείται η δυνατότητα μη επεμβατικής προεμφυτευτικής διάγνωσης χρησιμοποιώντας το καλλιεργητικό υλικό όπου αναπτύσσονται τα έμβρυα. Αποτελεί μία πολύ μοντέρνα τεχνική, η οποία θα μας δώσει νέες πληροφορίες, αλλά προς το παρόν βρίσκεται στο στάδιο της έρευνας.
Συνοπτικά, θα έλεγα πως:
- η βιοψία εμβρύου πρέπει να πραγματοποιείται στο στάδιο της βλαστοκύστης
- η βιοψία εμβρύου πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις ανίχνευσης γενετικών ασθενειών (PGD)
- το PGS πρέπει να πραγματοποιείται με σύνεση, κυρίως σε περιστατικά καθ’ έξιν αποβολών και επανειλημμένων αποτυχημένων εμφυτεύσεων σε ηλικία κάτω των 38 ετών
Μαιευτήρας – Χειρουργός – Γυναικολόγος
Dr Ευάγγελος Σακκάς MD, MsC
Τ. Επιμελητής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Brugmann Βρυξελλών
Επιστημονικός Υπεύθυνος Gyn Care IVF
