Σύνδρομο υπερδιέγερσης στην εξωσωματική: Τι είναι και πώς μπορεί να προληφθεί;
Το Σύνδρομο Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών (ΣΥΩ) αποτελεί τη σοβαρότερη επιπλοκή των προγραμμάτων Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής.
Η σημασία της επιπλοκής αυτής αποδεικνύεται από το γεγονός ότι σχετίζεται με περίπου 3 θανάτους γυναικών ανά 100.000 κύκλους εξωσωματικής. Εξαιτίας αυτού, αλλά και δεδομένης της συνεχούς αύξησης των κύκλων Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής παγκοσμίως, καθίσταται πλέον επιτακτική ανάγκη η εξάλειψη του Συνδρόμου Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών.
Στη σημερινή εποχή, και με τη γνώση και την εμπειρία που διαθέτουμε πια, είναι εφικτό να εξαλείψουμε το ΣΥΩ και να το μετατρέψουμε σε επιπλοκή του παρελθόντος.
Το ΣΥΩ προκαλείται από τη χορήγηση εξωγενούς χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) και συνήθως σχετίζεται με την παραγωγή μεγάλου αριθμού ωοθυλακίων (>20) κατά τη διέγερση των ωοθηκών. Η χοριακή γοναδοτροπίνη είναι συνήθως η τελευταία ένεση του προγράμματος εξωσωματικής γονιμοποίησης και χρησιμοποιείται για να προκαλέσουμε την τελική ωρίμανση των ωαρίων 36-38 ώρες πριν την συλλογή τους (ωοληψία).Τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζεται το ΣΥΩ είναι διόγκωση και πόνος στην κοιλιά, πόνος στο στομάχι, ναυτία, αύξηση του σωματικού βάρους και ελαττωμένη διούρηση.
Το ΣΥΩ διακρίνεται σε ελαφράς, μέτριας και σοβαρής μορφής (ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων), και περαιτέρω σε πρώιμο και όψιμο. Η πρώιμη έναρξη του ΣΥΩ εμφανίζεται 3-7 ημέρες μετά την ωοληψία και την εξωγενή χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης, ενώ η όψιμη έναρξη (σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη) συνήθως αναπτύσσεται 12-17 ημέρες μετά την ωοληψία. Η όψιμη μορφή του ΣΥΩ πυροδοτείται από την ενδογενή χοριακή γοναδοτροπίνη, η οποία παράγεται σε περίπτωση επίτευξης κύησης, ιδίως πολύδυμης. Η επερχόμενη κύηση δεν απειλείται από το Σύνδρομο Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών, αλλά το ΣΥΩ πυροδοτείται και ενισχύεται από την παρουσία της κυήσεως.
Νεότερα δεδομένα για την πρόληψη και αντιμετώπιση του ΣΥΩ
Οι νέες και υποσχόμενες στρατηγικές που εφαρμόζονται διεθνώς για την πρόληψη και αντιμετώπιση του ΣΥΩ σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για την εμφάνισή του είναι:
α) Η αποκλειστική χρήση πρωτοκόλλου με χρήση GnRH ανταγωνιστή.
β) Η αντικατάσταση της χοριακής γοναδοτροπίνης με GnRH αγωνιστή και η κατάψυξη όλων των εμβρύων ή ωαρίων που προκύπτουν.
γ) Η χορήγηση GnRH ανταγωνιστή στην ωχρινική φάση, σε γυναίκες με εγκατεστημένο σοβαρό ΣΥΩ.
Η ανεύρεση της βέλτιστης δόσης GnRH αγωνιστή για την τελική ωρίμανση των ωαρίων σε γυναίκες υψηλού κινδύνου για σοβαρό ΣΥΩ, όπως και η συσχέτιση σταθερής δόσης GnRH αγωνιστή με τον δείκτη μάζας σώματος, αποτελούν αντικείμενο δημοσιευμένων μελετών, καθώς και μιας διδακτορικής διατριβής της Επιστημονικής Ομάδας στη Μονάδα μας.
Το παρόν και το μέλλον στην αντιμετώπιση του ΣΥΩ
Για την ολοσχερή εξάλειψη του ΣΥΩ, στη Μονάδα μας προτείνουμε πλέον την αντικατάσταση της χοριακής γοναδοτροπίνης με GnRH αγωνιστή και την κατάψυξη όλων των εμβρύων σε γυναίκες υψηλού κινδύνου.
Η χοριακή γοναδοτροπίνη, όπως αναφέρθηκε, είναι η τελευταία ένεση του προγράμματος εξωσωματικής γονιμοποίησης και είναι εκείνη που προκαλεί το ΣΥΩ. Παρά την αυξανόμενη χρήση του GnRH αγωνιστή για την τελική ωρίμανση των ωαρίων, η οποία μπορεί να μετατρέψει το ΣΥΩ σε επιπλοκή του παρελθόντος, μόνο το 5.2-36.1% των κύκλων εξωσωματικής πραγματοποιούνται παγκοσμίως με αυτόν τον τρόπο, με επακόλουθο τα σχετικά υψηλά ποσοστά εμφάνισης ΣΥΩ.
Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΣΥΩ
Μεταξύ των παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση του ΣΥΩ στις γυναίκες περιλαμβάνονται:
- οι πολυκυστικές ωοθήκες
- η νεαρή ηλικία
- το μικρό βάρος σώματος
- η υψηλή αντιμυλλέριος ορμόνη (ΑΜΗ)
- ο μεγάλος αριθμός κοιλοτικών ωοθυλακίων – καταβολών ωοθυλακίων (AFC)
- οι υψηλές δόσεις χορηγούμενων γοναδοτροπινών
- η εμφάνιση ΣΥΩ σε προηγούμενο κύκλο εξωσωματικής
- η μεγάλη δόση χοριακής γοναδοτροπίνης ή οι επαναλαμβανόμενες δόσεις αυτής
- η υψηλή ή ταχεία αύξηση της οιστραδιόλης κατά τη διέγερση των ωοθηκών
- η ανάπτυξη μεγάλου αριθμού μικρού και μεσαίου μεγέθους ωοθυλακίων (10-14 mm)
- ο μεγάλος αριθμός ωοθυλακίων και ληφθέντων ωαρίων σε κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
- η επίτευξη κύησης (ιδίως πολύδυμης)
Οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ΣΥΩ. Σήμερα πλέον, σύμφωνα και με την πρόσφατη οδηγία της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) για τη διέγερση των ωοθηκών, μία γυναίκα χαρακτηρίζεται υψηλού κινδύνου για σοβαρό ΣΥΩ, όταν την τελευταία ημέρα της διέγερσης διαπιστώνονται στο υπερηχογράφημα περισσότερα από 19 ωοθυλάκια μέσης διαμέτρου μεγαλύτερης των 11mm, εικόνα που συνοδεύεται συνήθως από υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης, και έχει ως αποτέλεσμα την λήψη μεγάλου αριθμού ωαρίων (≥25).
Υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρού ΣΥΩ μετά από τη χορήγηση GnRH αγωνιστή;
Η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι ότι, με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία, έχουν αναφερθεί μόνον 7 περιστατικά σοβαρού ΣΥΩ διεθνώς. Η μέθοδος αυτή, λοιπόν, κρίνεται αποτελεσματική και ασφαλής, μετατρέποντας ουσιαστικά το ΣΥΩ σε επιπλοκή του παρελθόντος. Επομένως, δεν πρέπει να φοβούνται ούτε κατ’ ελάχιστον οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, υψηλή ΑΜΗ, αλλά και οι γυναίκες που στο παρελθόν είχαν βιώσει την εμπειρία του σοβαρού ΣΥΩ. Αρκεί μόνον να εμπιστεύονται τις Μονάδες με αποδεδειγμένη γνώση και εμπειρία στον τομέα αυτό.
Αντιμετώπιση – θεραπεία του εγκατεστημένου σοβαρού ΣΥΩ
Σε περίπτωση χορήγησης χοριακής γοναδοτροπίνης για την τελική ωρίμανση των ωαρίων, μπορεί να προκύψει πρώιμο σοβαρό ΣΥΩ, με συχνότητα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου γύρω στο 12%. Έτσι, η χορήγηση GnRH ανταγωνιστή στην ωχρινική φάση (μετά δηλαδή από την ωοληψία), σε εγκατεστημένο πρώιμο σοβαρό ΣΥΩ, κατέχει θέση τριτοβάθμιας πρόληψης – αντιμετώπισης του ΣΥΩ και έχει προταθεί ως μέθοδος αντιμετώπισης εγκατεστημένου σοβαρού ΣΥΩ. Η παρέμβαση συνδέεται με την ταχεία αποδρομή του ΣΥΩ, που τεκμηριώνεται με δραματική πτώση των συνδεόμενων με το ΣΥΩ παραμέτρων (αιματοκρίτη, αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων, ασκίτη, όγκου ωοθηκών, οιστραδιόλης και προγεστερόνης). Επομένως, μπορεί να χαρακτηριστεί ως μία αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος αντιμετώπισης του εγκατεστημένου ΣΥΩ, αφού προσφέρει αποφυγή νοσηλείας και παρακολούθηση των ασθενών σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Αυτή η τακτική αποτελεί ακόμα ένα εργαλείο για την αντιμετώπιση του ΣΥΩ σε έμπειρα χέρια, χωρίς ταυτόχρονα να επηρεάζονται αρνητικά τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής.
Τρύφων Λαϊνάς MD, PhD
Γυναικολόγος Αναπαραγωγής
Διευθυντής Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής ΕΥΓΟΝΙΑ
