Τριαντάφυλλος Τριανταφύλλου
Κλινικός Εμβρυολόγος Institute of Life
Ένα όλο και μεγαλύτερο ποσοστό του αναπαραγωγικά ενεργού πληθυσμού καταφεύγει σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προκειμένου να αποκτήσει παιδί. Η αυξητική αυτή τάση παραμένει σταθερή τις τελευταίες δεκαετίες και οι παράγοντες που προκαλούν αυτό το φαινόμενο είναι σύνθετοι, ενώ φαίνεται ότι και τα δύο φύλα επηρεάζονται εξίσου, αν και από διαφορετικούς παράγοντες.
Είναι πολλές οι μελέτες που δημοσιεύονται στα επιστημονικά περιοδικά που δείχνουν ότι και η ανδρική γονιμότητα βρίσκεται σε πτώση, με όλους τους κλασικούς δείκτες (παράμετροι σπέρματος, επίπεδα τεστοστερόνης κλπ) να παρουσιάζουν στατιστικά σημαντική μείωση σήμερα σε σχέση με τις προηγούμενα χρόνια. Αν και δεν είναι σαφές το ποιοι ακριβώς είναι οι παράγοντες που προκαλούν την επιδείνωση αυτή, το σίγουρο είναι ότι το ποσοστό των ανδρών που θα χρειαστούν ιατρική βοήθεια προκειμένου να τεκνοποιήσουν είναι ήδη μεγάλο και δεν αναμένεται να μειωθεί.
Η εξέλιξη των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ήταν και αυτή ραγδαία τις τελευταίες δεκαετίες, όμως οι στατιστικές αναλύσεις δείχνουν ότι η βελτίωση των ποσοστών επιτυχίας την τελευταία δεκαετία ήταν μικρή, και φαίνεται ότι η αποτελεσματικότητα των υπαρχουσών τεχνικών έχει προσεγγίσει το όριό της.
Όσον αφορά την εργαστηριακή αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας, ορόσημο ήταν η επινόηση της τεχνικής της μικρογονιμοποίησης (ICSI), το 1992. Η εφαρμογή της τεχνικής αυτής οδήγησε στη γέννηση χιλιάδων παιδιών, ακόμη και σε άνδρες που χωρίς αυτήν δεν θα είχαν καμία πιθανότητα τεκνοποίησης.
Ενώ με τη κλασική μέθοδο γονιμοποίησης στο εργαστήριο χρειαζόμαστε κατ’ ελάχιστο μερικές δεκάδες χιλιάδες σπερματοζωάρια καλής κινητικότητας, με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης μας αρκούν ελάχιστα μόνο σπερματοζωάρια. Επιπλέον, γονιμοποίηση μπορεί να επιτευχθεί και με τη χρήση σπερματοζωαρίων μειωμένης κινητικότητας και ανώμαλης μορφολογίας, ακόμη και ανώριμων σπερματοζωαρίων (σπερματίδων) προερχόμενων από βιοψία όρχεως.
Είναι όμως λάθος να συμπεράνουμε ότι η μικρογονιμοποίηση είναι πανάκεια και μας επιτρέπει να αδιαφορούμε για την ποιότητα των σπερματοζωαρίων. Η εφαρμογή της τεχνικής είναι πια δεδομένη σε όλες τις περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας, αλλά φαίνεται ότι μπορούμε να βελτιώσουμε πολύ την αποτελεσματικότητά της εστιάζοντας σε ένα άλλο πρόβλημα: Πώς μπορούμε να βελτιώσουμε τη διαδικασία επιλογής των σπερματοζωαρίων που θα επιλέξουμε για να γονιμοποιήσουμε τα λιγοστά, συνήθως, ωάρια που έχουμε στη διάθεσή μας;
Η προσέγγισή μας στο πρόβλημα μπορεί να διαιρεθεί σε δύο επιμέρους στόχους: τη βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος με θεραπευτικές παρεμβολές ή άλλες πιο ήπιες μεθόδους, και τη βέλτιστη επιλογή κατά τη μικρογονιμοποίηση στο εργαστήριο.
Σχετικά με τη βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος, το εργαστήριο μπορεί να βοηθήσει προτείνοντας και εφαρμόζοντας κατάλληλες διαγνωστικές τεχνικές, που θα βοηθήσουν τον γυναικολόγο αναπαραγωγής και τον εξειδικευμένο ουρολόγο να παρέμβουν θεραπευτικά. Το απλό σπερμοδιάγραμμα είναι ο πρώτος έλεγχος που πρέπει να κάνει κάθε άντρας ήδη από νεαρή ηλικία. Ο οξειδωτικός έλεγχος σπέρματος και η μέτρηση του κατακερματισμού του DNA είναι πιο εξειδικευμένες εξετάσεις που δίνουν πληροφορίες για το αναπαραγωγικό δυναμικό των σπερματοζωαρίων. Απαραίτητος είναι επίσης ο μικροβιολογικός έλεγχος, ενώ σε περιπτώσεις ολιγοασθενοσπερμίας χρήσιμος είναι ο βιοχημικός έλεγχος του σπέρματος και ο ορμονικός έλεγχος του ασθενούς.
Είναι δυνατόν η θεραπευτική παρέμβαση να επιτρέψει τη φυσική σύλληψη, σε πολλές περιπτώσεις, όμως, δεν είναι δυνατή η αποφυγή της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Με δεδομένη την εφαρμογή της μικρογονιμοποίησης, τη διαφορά μπορεί να κάνει, όπως αναφέραμε παραπάνω, η βέλτιστη επιλογή των σπερματοζωαρίων που θα χρησιμοποιηθούν. Στον τομέα αυτό υπάρχει έντονη ερευνητική δραστηριότητα, και πολλές διαφορετικές τεχνικές έχουν προταθεί και εφαρμοστεί τα τελευταία χρόνια. Όλες αποσκοπούν στην αναγνώριση και απόρριψη των σπερματοζωαρίων με μειωμένο δυναμικό γονιμοποίησης, καταλήγοντας τελικά σε ένα υποσύνολο των σπερματοζωαρίων με τη μέγιστη γονιμοποιητική ικανότητα.
Μπορούμε να διαχωρίσουμε τις τεχνικές αυτές με βάση την αρχή λειτουργίας τους ως εξής:
-Τεχνικές μικροσκοπικής παρατήρησης.
Ιστορικά, χρησιμοποιήθηκαν πρώτες και εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται και σήμερα. Περιλαμβάνουν τη μορφολογική αξιολόγηση των σπερματοζωαρίων σε μέση ή υψηλή (μέθοδος IMSI) μεγέθυνση, καθώς και την αξιολόγηση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων.
-Τεχνικές διαχωρισμού βάσει χαρακτηριστικών κυτταρικής μεμβράνης (PICSI, MACS κ.ά.) Είναι τεχνικές που αποσκοπούν κυρίως στην αναγνώριση και απόρριψη σπερματοζωαρίων που φέρουν οξειδωτικές βλάβες και είναι χρήσιμες σε περιπτώσεις αυξημένου οξειδωτικού στρες και κατακερματισμού του DNA.
-Μη μικροσκοπικές τεχνικές που διαχωρίζουν τα σπερματοζωάρια βάσει χαρακτηριστικών μορφής και κίνησης (π.χ. microfluidics).
Επίσης, ελπίδες δίνει η -πειραματική προς το παρόν- εφαρμογή αξιολόγησης των σπερματοζωαρίων με βάση τεχνικές τεχνητής νοημοσύνης. Συνοπτικά, πρόκειται για την αξιολόγηση των σπερματοζωαρίων μέσω ενός αλγορίθμου που λαμβάνει υπ’ όψιν τα χαρακτηριστικά κίνησης και μορφής των σπερματοζωαρίων. Πρόκειται, λοιπόν, για μια αναβαθμισμένη τεχνική μικροσκοπικής παρατήρησης, που με τη βοήθεια του υπολογιστή μπορεί να αξιολογήσει ταυτόχρονα πολύ περισσότερες παραμέτρους από τον άνθρωπο.
Τέλος, θα πρέπει να τονίσουμε τη σημασία της διατήρησης γονιμότητας μέσω της κρυοσυντήρησης σπέρματος και ορχικού ιστού. Οι άνδρες έχουμε την τύχη να έχουμε τα αναπαραγωγικά κύτταρά μας, τα σπερματοζωάρια, ανθεκτικά σε μια πολύ απλή, εργαστηριακά, διαδικασία κρυοσυντήρησης, ενώ η διαδικασία λήψης είναι εξίσου απλή υπόθεση. Επιπλέον, το σπέρμα μπορεί να παραμείνει κρυοσυντηρημένο για δεκαετίες χωρίς να χαθεί η γονιμοποιητική του ικανότητα. Δεν υπάρχει λοιπόν καμία δικαιολογία πέραν της άγνοιας, να μην φυλάσσουν το σπέρμα τους μέσω κρυοσυντήρησης όλοι οι άνδρες που είτε λόγω ασθένειας είτε επειδή πρόκειται να υποβληθούν σε κάποια θεραπεία, ενδέχεται να επηρεαστεί η ποιότητα του σπέρματός τους. Ακόμη και σε περιπτώσεις που κάποιος άνδρας πρόκειται να υποβληθεί σε θεραπεία που σκοπό έχει τη βελτίωση της ποιότητας του σπέρματός του (π.χ. χειρουργική διόρθωση κιρσοκήλης), πρέπει να κρυοσυντηρήσει σπέρμα πριν το χειρουργείο.
Συνοψίζοντας, το εμβρυολογικό εργαστήριο μπορεί να βοηθήσει σημαντικά, σχεδόν όλους τους άνδρες με πρόβλημα υπογονιμότητας. Για να μη χρειαστούν, όμως, τη βοήθειά του, καλό θα είναι όλοι να υποβληθούν σε έναν απλό έλεγχο γονιμότητας μετά την εφηβεία, και να διαφυλάξουν την αναπαραγωγική τους υγεία ακολουθώντας έναν υγιή τρόπο ζωής, προσέχοντας τη διατροφή τους και το βάρος τους, αποφεύγοντας τις καταχρήσεις και εφαρμόζοντας τις βασικές αρχές προσωπικής υγιεινής. Επίσης καλό είναι να γνωρίζουμε ότι η κρυοσυντήρηση σπέρματος είναι μια απλή και φθηνή διαδικασία που μπορεί να διαφυλάξει τη γονιμότητά μας με αξιόπιστο τρόπο.
Τριαντάφυλλος Τριανταφύλλου
Κλινικός Εμβρυολόγος Institute of Life
