Μικρογονιμοποίηση (ICSI) και Ανδρική υπογονιμότητα
Η μικρογονιμοποίηση (ICSI – Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) είναι μια από τις μεγαλύτερες επαναστάσεις στην εξωσωματική γονιμοποίηση.
Μέχρι το 1992, τα ζευγάρια με ανδρική υπογονιμότητα (λόγω χαμηλού αριθμού
σπερματοζωαρίων, μειωμένης κινητικότητας και φτωχής μορφολογίας) δεν μπορούσαν να βοηθηθούν από την κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση, καθώς το ποσοστό γονιμοποίησης των ωαρίων από το σπέρμα ήταν πολύ χαμηλό.
Για να υπερνικηθεί αυτό το πρόβλημα, δοκιμάστηκαν διάφορες τεχνικές για να διευκολύνουν την είσοδο του σπερματοζωαρίου στο ωάριο, όπως η διάνοιξη της διαφανούς ζώνης που περιβάλλει το ωάριο και η έγχυση σπερματοζωαρίων κάτω από τη διάφανη ζώνη. Και οι δύο τεχνικές, όμως, είχαν χαμηλό ποσοστό γονιμοποίησης και πολύ χαμηλό ποσοστό κυήσεων και γι’ αυτό δεν εφαρμόστηκαν ποτέ σε ευρεία κλίμακα.
Το 1992 ανακοινώθηκαν οι πρώτες εγκυμοσύνες έπειτα από μικρογονιμοποίηση (ICSI) με σπέρμα που είχε πολύ φτωχά χαρακτηριστικά. Ο μικρός αριθμός και η χαμηλή (ή ανύπαρκτη) κινητικότητα των σπερματοζωαρίων σταμάτησαν να αποτελούν πρόβλημα, μια και η γονιμοποίηση έπαψε να εξαρτάται από την ικανότητα των σπερματοζωαρίων να εισχωρήσουν από μόνα τους στο ωάριο, επειδή χάρη στη χρήση της ICSI ένα και μόνο σπερματοζωάριο εγχύεται απευθείας μέσα στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου.
Με τη μέθοδο ICSI τα ποσοστά γονιμοποίησης είναι πολύ υψηλά, καθώς πάνω από το 80% των ώριμων ωαρίων γονιμοποιούνται. Γι’ αυτό και η μέθοδος ICSI χρησιμοποιείται παγκοσμίως με μεγάλη επιτυχία για να αντιμετωπίσει τη σοβαρή ολιγο-ασθενο-τερατοζωοσπερμία.
Επίσης, χάρη στην ICSI μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία και η αζωοσπερμία (πλήρης απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό). Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, τα σπερματοζωάρια λαμβάνονται με βιοψία από τον όρχι ή την επιδιδυμίδα με ελαφρά χαμηλότερο (ή ισάξιο, σύμφωνα με άλλους ερευνητές) ποσοστό επιτυχίας.
Kύριες ενδείξεις για μικρογονιμοποίηση (ICSI)
1. Προβλήματα στην ποιότητα σπέρματος. Ολιγοσπερμία (αριθμός σπερματοζωαρίων μικρότερος από 15 εκατομμυρίων/ml), ασθενοσπερμία, τερατοζωοσπερμία και συνδυασμός όλων αυτών των προβλημάτων που είναι η ολιγο-ασθενοτερατοζωοσπερμία (ΟΑΤ). Αποτυχία γονιμοποίησης έπειτα από κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση
2. Δυσλειτουργίες εκσπερμάτισης. Σπέρμα από την επιδιδυμίδα. Συγγενής απλασία του σπερματικού πόρου. Αποτυχημένη επαναστόμωση του σπερματικού πόρου. Απόφραξη των εκσπερματικών πόρων
3. Σπερματοζωάρια από τον όρχι. Αζωοσπερμία λόγω αναστολής ωρίμανσης σπερματοζωαρίων, ορχικής δυσλειτουργίας ή γενετικών παραγόντων. Νεκροσπερμία
Για κάθε προσπάθεια ICSI χρειάζονται λίγα μόνο σπερματοζωάρια και μία μόνο βιοψία μπορεί να δώσει αρκετά για κρυοσυντήρηση, ώστε για μελλοντικές προσπάθειες μικρογονιμοποίησης να αποφευχθούν επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις στον όρχι.
Ακόμη και σε περιπτώσεις που υπάρχουν μόνο ακίνητα σπερματοζωάρια για τη
μικρογονιμοποίηση, μπορούν να διαχωριστούν τα ζώντα-ακίνητα από τα νεκρά και να χρησιμοποιηθούν τα ζώντα για τη μικρογονιμοποίηση.
Υπάρχουν εξετάσεις που θα πρέπει να γίνουν πριν τη μικρογονιμοποίηση (ICSI);
Kυτταρογενετικές μελέτες δείχνουν ότι υπάρχουν υψηλά ποσοστά χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε υπογόνιμους άνδρες.
Όσο ελαττώνονται οι δείκτες της ποιότητας του σπέρματος, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα χρωμοσωμικής ανωμαλίας.
Οι μελέτες δείχνουν ότι το ποσοστό χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε άνδρες με φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος είναι 2,2%, σε άνδρες με ολιγοσπερμία 5,1%, και πάνω από 15% στην αζωοσπερμία.
Σήμερα, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ουρολογικής Εταιρείας συνιστούν να γίνει έλεγχος καρυότυπου περιφερειακού αίματος, έλεγχος μικροελλείψεων Υ και έλεγχος για το γονίδιο της κυστικής ίνωσης.
Φυσικά οι εξετάσεις προτείνονται μετά από ουρολογική εκτίμηση, μιας και οι υποψήφιοι άνδρες για ICSI αποτελούν μια πολύ ετερογενή ομάδα, που περιλαμβάνουν από περιπτώσεις ολιγοσπερμίας που οφείλονται σε μερική απόφραξη, μέχρι περιπτώσεις χρωμοσωμικών μετατοπίσεων, που έχουν ως αποτέλεσμα εμβρυϊκές ανωμαλίες.
Κάθε περίπτωση πρέπει να αντιμετωπίζεται ξεχωριστά και τα ζευγάρια πρέπει να κατανοούν τις επιπτώσεις μιας γενετικής επιβάρυνσης, το μέγεθος του πιθανού κινδύνου και τις δυνατότητες για πρόληψη.
Συμπερασματικά, η μέθοδος ICSI έχει εφαρμογή σε μεγάλο ποσοστό των ζευγαριών και προβλέπεται ότι η χρήση της θα γίνει πολύ πιο διαδεδομένη στο μέλλον, δεδομένου ότι πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η ποιότητα του σπέρματος φθίνει τις τελευταίες δεκαετίες.
Παλαιότερες έρευνες που έδειχναν ότι η ποιότητα του σπέρματος χειροτερεύει τις τελευταίες δεκαετίες είχαν αντιμετωπιστεί με σκεπτικισμό, μια και οι περισσότερες βασίζονταν σε στοιχεία από επιλεγμένα άτομα (είτε με προβλήματα γονιμότητας, είτε δότες σπέρματος).
Η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι τώρα δείχνει ότι, με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, υπάρχει ελάττωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων από 113 εκατ. ανά κυβικό εκατοστό το 1950, σε 66 εκατ. ανά κυβικό εκατοστό το 1990. Κατά την ίδια περίοδο τριπλασιάστηκε ο αριθμός των ανδρών με αριθμό σπερματοζωαρίων μικρότερο από 20 εκατ. ανά κυβικό εκατοστό. Σε μία άλλη μελέτη γόνιμων ανδρών στο Παρίσι, παρατηρήθηκε ότι ο αριθμός σπερματοζωαρίων και σε αυτή την ομάδα μειώνεται περίπου κατά 2% ανά έτος τα τελευταία χρόνια.
Οι μελέτες αυτές δεν δείχνουν την ελάττωση μόνο της ποσότητας των σπερματοζωαρίων, αλλά και της κινητικότητάς τους, καθώς και την αύξηση των ανώμαλων μορφών τους. Αυτές οι αλλαγές είναι ιδιαίτερα ανησυχητικές, μια και η ποιότητα του ανθρώπινου σπέρματος είναι ήδη πολύ φτωχή, συγκρινόμενη με άλλων θηλαστικών.
Αζωοσπερμία, βιοψία όρχεων (TESE) και εξωσωματική γονιμοποίηση
Από αζωοσπερμία πάσχει περίπου το 1% των ανδρών του γενικού πληθυσμού και το 10% των ανδρών που μπαίνουν σε διαδικασία διερεύνησης της γονιμότητάς τους. Μέχρι το 1992 οι μοναδικές επιλογές των ανδρών με αζωοσπερμία ήταν η δωρεά σπέρματος ή η υιοθεσία.
Ωστόσο, με την εισαγωγή της μικρογονιμοποίησης (ICSI) το 1992, οι άνδρες που πάσχουν από αζωοσπερμία μπορούν πια να αποκτήσουν τον δικό τους βιολογικό απόγονο.
Για τη διάγνωση της αζωοσπερμίας γίνεται αρχικά ένα σχολαστικό σπερμοδιάγραμμα. Σε αρκετά δείγματα σπέρματος, τα οποία αρχικά είναι αρνητικά για την παρουσία σπερματοζωαρίων, τελικά εντοπίζονται σπερματοζωάρια μετά από φυγοκέντρηση του δείγματος(κρυπτοζωοσπερμία). Για τον λόγο αυτό, η φυγοκέντρηση των αζωοσπερμικών δειγμάτων στην αρχική παρατήρηση και η προσεκτική υψηλή ανάλυση του ιζήματος στο σύνολό του, είναι βασικότατο μέρος της αξιολόγησης του σπερμοδιαγράμματος. Μόνον εάν και μετά την εξέταση του ιζήματος δεν βρεθούν σπερματοζωάρια, μπορεί ένα δείγμα σπέρματος να χαρακτηριστεί ως αζωοσπερμικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται επαναληπτικό σπερμοδιάγραμμα.
Βιοψία όρχεως: Από τη στιγμή που θα διαπιστωθεί και θα επιβεβαιωθεί η αζωοσπερμία, ακολουθεί προσεκτική διερεύνηση από ειδικό ουρολόγο ή/και ενδοκρινολόγο, προκειμένου να διαπιστωθούν τα πιθανά αίτιά της.
Στις περισσότερες περιπτώσεις αζωοσπερμίας, η βιοψία όρχεως παραμένει η μοναδική εξέταση που θα δείξει εάν υπάρχουν σπερματοζωάρια ή όχι στους όρχεις.
Από τη στιγμή που υπάρχουν σπερματοζωάρια στη βιοψία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για εξωσωματική γονιμοποίηση με μικρογονιμοποίηση (ΙCSI) και όχι για σπερματέγχυση ή κλασική εξωσωματική, λόγω της χαμηλής κινητικότητας των σπερματοζωαρίων που προέρχονται από τον ορχικό ιστό και της απουσίας των διεργασιών και ωρίμανσης που συμβαίνουν στην επιδιδυμίδα.
Η τεχνική της βιοψίας όρχεως εφαρμόζεται μόνο από ειδικό ουρολόγο που επιλέγει
την κατάλληλη μέθοδο, TESE ή microTESE. Μπορεί να γίνει την ίδια ή προηγούμενη μέρα με την ωοληψία ή πριν από αυτή, με στόχο να καταψυχθούν τα σπερματοζωάρια και να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον.
Στο παρελθόν, η βιοψία όρχεως είχε μόνο διαγνωστική αξία ώστε να αποκλείσουμε την πιθανότητα βιολογικής γονιμότητας του άντρα ή να βρεθεί η αιτία της αζωοσπερμίας. Από τη στιγμή που είναι δυνατή η χρήση των σπερματοζωαρίων που λαμβάνονται από τον όρχι σε εξωσωματική γονιμοποίηση με μικρογονιμοποίηση (ICSI), η βιοψία μπορεί να είναι και θεραπευτική.
Τα ιστοτεμαχίδια που λαμβάνονται από τον όρχι εξετάζονται από τον εμβρυολόγο κατά την διάρκεια του χειρουργείου, και εάν υπάρχουν σπερματοζωάρια, φυλάσσονται σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά και καταψύχονται στο εργαστήριο. Έτσι ο άντρας δεν χρειάζεται να επαναλάβει μελλοντικά την επέμβαση. Επίσης, είναι γνωστό ότι η σπερματογένεση γίνεται τοπικά στον όρχι και αν γίνει λήψη μόνο ενός ιστοτεμαχιδίου, υπάρχει ο κίνδυνος να παραμείνουν “κρυμμένες” περιοχές ενεργούς σπερματογένεσης του όρχεως, με αποτέλεσμα να θεωρήσουμε εσφαλμένα ότι ο ασθενής είναι αζωοσπερμικός.
Εκτός των ιστοτεμαχιδίων που λαμβάνονται για την ανεύρεση/κατάψυξη των σπερματοζωαρίων, είναι απαραίτητο να γίνεται και ιστολογική εξέταση από παθολογοανατόμο, ώστε να αποκλειστεί κακοήθεια.
Με βάση λοιπόν τα σημερινά δεδομένα, η βιοψία όρχεως γίνεται με τη λήψη πολλαπλών ιστοτεμαχιδίων από διαφορετικές περιοχές και των δύο όρχεων, καθώς και με τη δυνατότητα άμεσης μικροσκοπικής παρατήρησης από εξειδικευμένο εμβρυολόγο και κρυοσυντήρησης του ιστού, σε περίπτωση που διαπιστωθεί παρουσία σπερματοζωαρίων.
Δρ. Ελένη Κοντογιάννη, Β.Sc., Ph.D. (δείτε εδώ αναλυτικά το προφίλ)
Senior Κλινικός Εμβρυολόγος