Όλα όσα θέλετε να ξέρετε για την υποβοηθούμενη εκκόλαψη (assisted hatching)
Για να εξηγηθεί η έννοια της υποβοηθούμενης εκκόλαψης, καλό είναι πρώτα να γίνει ένα σύντομο φροντιστήριο Βιολογίας.
Τα ωάρια και τα έμβρυα περιβάλλονται από μία πυκνή μεμβράνη (πάχους 15-20 μm), τη διαφανή ζώνη, που αποτελείται από γλυκοπρωτεΐνες και ειδικούς υποδοχείς σπερματοζωαρίων.
Τη στιγμή της ωορρηξίας, τα σπερματοζωάρια δεσμεύονται από τους υποδοχείς της διαφανούς ζώνης, γεγονός που επιφέρει μία σειρά βιοχημικών αλλαγών στη δομή της, όπως η σκλήρυνση και η απώλεια της ελαστικότητάς της. Έτσι, αποτρέπεται η γονιμοποίηση του ωαρίου από περισσότερα από ένα σπερματοζωάρια, αλλά και διασφαλίζεται η προστασία του εμβρύου στη διάρκεια του ταξιδιού του προς τη μήτρα. Η σκλήρυνση της διαφανούς ζώνης εμποδίζει επίσης την πρόωρη εμφύτευση του εμβρύου στις σάλπιγγες, που θα οδηγούσε σε εξωμήτρια κύηση.
Καθώς το έμβρυο ταξιδεύει μέσω της σάλπιγγας προς τη μήτρα, η διαφανής ζώνη παρουσιάζει μια διάταση και ταυτόχρονα μια λέπτυνση, μέχρι να σχηματιστεί η βλαστοκύστη (5η έως 6η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση). Στο στάδιο αυτό γίνεται η εμφύτευση του εμβρύου στην κοιλότητα της μήτρας με τη βοήθεια του μηχανισμού της εκκόλαψης (hatching). Κατά την εκκόλαψη, η βλαστοκύστη «δραπετεύει» από τη διαφανή ζώνη που την περιβάλλει και εμφυτεύεται στο ενδομήτριο.
Εδώ αξίζει να αναφέρουμε ότι στην εξωσωματική γονιμοποίηση, τα ωάρια γονιμοποιούνται μέσα στο εργαστήριο για να σχηματιστούν έμβρυα. Δυστυχώς, όμως, τα έμβρυα που προκύπτουν δεν οδηγούν πάντα στην επίτευξη εγκυμοσύνης. Σε γυναίκες μικρότερες των 35 ετών, το ποσοστό εμφύτευσης αγγίζει το 50-55%, ενώ σε γυναίκες μεγαλύτερες των 42 ετών, το αντίστοιχο ποσοστό είναι μικρότερο του 10% και το ποσοστό γέννησης ενός υγιούς παιδιού είναι μόλις 4-5%.
Εκτός από το γενετικό υπόβαθρο των εμβρύων των μεγαλυτέρων σε ηλικία γυναικών που συχνά συνοδεύεται από ποικίλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες, είναι πιθανόν η εκκόλαψή τους να μην πραγματοποιείται κάποιες φορές σωστά λόγω και της πυκνής διαφανούς ζώνης που περιβάλλει το έμβρυο. Οι εργαστηριακές συνθήκες (ποιοτικός έλεγχος, συνθήκες καλλιέργειας των εμβρύων, υλικά κρυοσυντήρησης και απόψυξης των εμβρύων) μπορούν επίσης να αναστείλουν τη διαδικασία της εκκόλαψης.
Η υποβοηθούμενη εκκόλαψη (assisted hatching) ουσιαστικά συμβάλλει στην υπερπήδηση των εμποδίων που αναστέλλουν τη φυσιολογική εκκόλαψη, στοχεύοντας σε υψηλότερα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης.
Στην καλλιέργεια εμβρύων στο εργαστήριο είναι πιθανόν να παρατηρείται μία επιπλέον σκλήρυνση της διαφανούς ζώνης λόγω αλλοιώσεων στη δομή της. Επομένως, η εκκόλαψη βλαστοκύστεων στο εργαστήριο ενδέχεται να ανασταλεί, λόγω αδυναμίας του κυτταρικού κορμού των βλαστοκύστεων να «δραπετεύσει» από μία τέτοια πυκνή διαφανή ζώνη. Οι διακυμάνσεις του πάχους της διαφανούς ζώνης αναλύονται πλήρως χάρη στην τεχνολογία time lapse.
Η πρώτη αναφορά στην υποβοηθούμενη εκκόλαψη έγινε το 1990, όταν υποστηρίχτηκε ότι η μέθοδος αυξάνει τα ποσοστά εμφύτευσης εμβρύων σε μη στοχευμένα περιστατικά εξωσωματικής.
Η Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), καθώς και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE), δε συστήνουν τη συστηματική εφαρμογή της υποβοηθούμενης εκκόλαψης, επειδή η χρήση της δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα ποσοστά γεννήσεων. Η προσωπική μου εμπειρία ταυτίζεται με την άποψη αυτή.
Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι υποβοηθούμενης εκκόλαψης που, με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους, χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό πάντα με τις δεξιότητες του κλινικού εμβρυολόγου και την εύρυθμη λειτουργία του εργαστηρίου.
- Μηχανική εκκόλαψη: χρησιμοποιώντας μία μικροπιπέττα επιχειρείται η διάνοιξη οπής στη διαφανή ζώνη του εμβρύου με συνέπεια ένα μικρό «δάκρυ» από κύτταρα του τροφεκτοδέρματος να εμφανιστεί εξωτερικά. Η δυσκολία στον έλεγχο της έκτασης της οπής αποτελεί μειονέκτημα της μεθόδου.
- Μηχανική διάταση: η διάταση επιτυγχάνεται με άσκηση υδροστατικής πίεσης κάτω από τη διαφανή ζώνη. Η διαδικασία μιμείται τη φυσιολογική διάταση κατά την διαδικασία της εκκόλαψης με συχνά μη επιθυμητά αποτελέσματα.
- Χημική εκκόλαψη: γίνεται χρήση μιας χημικής ουσίας, του διαλύματος Tyrode, μέχρι την διάνοιξη της διαφανούς ζώνης. Το έμβρυο πρέπει να απαλλαγεί πολύ γρήγορα από την έκθεσή του στη χημική ουσία, ώστε να διασφαλιστεί η βιωσιμότητά του.
- Διάτρηση: με μικροδονήσεις, επιχειρείται η δημιουργία μίας κωνικής οπής (τεχνολογία Piezo), με χαμηλές προοπτικές.
- Υποβοηθούμενη εκκόλαψη με τεχνολογία laser: πρόκειται για την πλέον σύγχρονη μέθοδο. Με τη στοχευμένη και κυρίως, τη μη αλόγιστη χρήση laser, επιτυγχάνεται απόλυτος έλεγχος της διαμέτρου των οπών που δημιουργούνται. Η τοπική υπερθέρμανση της διαφανούς ζώνης, με πιθανές συνέπειες στη βιωσιμότητα των υποκείμενων γειτονικών κυττάρων, καθώς και το κόστος του εξοπλισμού, αναφέρονται σαν μειονεκτήματα της μεθόδου, που συνδυάζεται με την εφαρμογή προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης και απαιτεί υψηλές δεξιότητες του κλινικού εμβρυολόγου.
Ανεξάρτητα από τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο για την υποβοηθούμενη εκκόλαψη, οι περισσότερες μελέτες τη συσχετίζουν με μικρή αύξηση του ποσοστού εμφύτευσης, αλλά όχι και με αύξηση του ποσοστού των γεννημένων παιδιών. Επίσης, κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η υποβοηθούμενη εκκόλαψη πιθανόν να συνδέεται με την εμφάνιση μονοζυγωτικών διδύμων. Η προσωπική μου εμπειρία δεν οδηγεί σε παρόμοιο συμπέρασμα.
Ενδείξεις για επιλεκτική εφαρμογή της μεθόδου της υποβοηθούμενης εκκόλαψης
- Αυξημένο πάχος διαφανούς ζώνης (>15 μm)
- Μη φυσιολογικό σχήμα ή/και απόχρωση της διαφανούς ζώνης
- Χαμηλό ποσοστό εμβρυολογικής ανάπτυξης ή/και μορφολογίας του εμβρύου
- Ιστορικό επανειλημμένων αποτυχιών σε κύκλους εξωσωματικής
- Γυναίκες με ηλικία άνω των 38 ετών ή με υψηλή FSH και χαμηλή ΑΜΗ
- Παρουσία κυτταροπλασματικών υπολειμμάτων (>20%)
- Κατεψυγμένα έμβρυα
Συνοπτικά, οι μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου της υποβοηθούμενης εκκόλαψης στα ποσοστά εμφύτευσης και εγκυμοσύνης σε διάφορες ομάδες ζευγαριών, ανεξάρτητα από τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο, καταλήγουν στα εξής συμπεράσματα:
- Η υποβοηθούμενη εκκόλαψη δεν αυξάνει τα ποσοστά εμφύτευσης/εγκυμοσύνης στην πρώτη προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης, γεγονός που σημαίνει ότι δεν αποτελεί μία μέθοδο ρουτίνας
- Η υποβοηθούμενη εκκόλαψη φαίνεται ότι αυξάνει τα ποσοστά εμφύτευσης/εγκυμοσύνης (όχι όμως γεννήσεων) σε ζευγάρια με προηγούμενες αποτυχίες εμφύτευσης, σε γυναίκες χαμηλής ανταπόκρισης σε σχήματα διέγερσης των ωοθηκών και σε ζευγάρια με χαμηλή ποιότητα εμβρύων
- Η υποβοηθούμενη εκκόλαψη ίσως να συνδέεται με αύξηση των ποσοστών εμφύτευσης/εγκυμοσύνης σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, σε έμβρυα με πυκνή διαφανή ζώνη, καθώς και στα κατεψυγμένα έμβρυα
- Η υποβοηθούμενη εκκόλαψη με τεχνολογία laser θεωρείται η πλέον σύγχρονη και αποτελεσματική, καθώς και η περισσότερο ασφαλής, συγκρινόμενη με τις υπόλοιπες χρησιμοποιούμενες μεθόδους.
Τα παραπάνω συμπεράσματα σχετικά με τη μέθοδο της υποβοηθούμενης εκκόλαψης δημιουργούν ένα σαφές όριο στην αλόγιστη χρήση της κατά την προσπάθεια των ζευγαριών να πραγματοποιήσουν το όνειρο της απόκτησης ενός υγιούς παιδιού, μέσα από τον μαγικό κόσμο της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής.
Αναστάσιος Αργυρίου
Senior Κλινικός Εμβρυολόγος
