Σωτήρης Ανδρεαδάκης – Ουρολόγος
Στην αρχή της πανδημίας της COVID-19, τα πρώτα στοιχεία έδειξαν ότι πιθανόν οι άνδρες είναι πιο ευάλωτοι στη λοίμωξη από τον νέο κορωνοϊό σε σχέση με τις γυναίκες και αυτό πιθανόν σχετίζεται με το ανδρογονικό ορμονικό περιβάλλον και με την πιο εύκολη διείσδυση του ιού στα όργανα του ανδρικού γεννητικού συστήματος. Με τα νεότερα δεδομένα, γνωρίζουμε πλέον πως η επίδραση της Covid 19 στο ανδρικό αναπαραγωγικό σύστημα είναι σημαντική μόνο σε άνδρες που νοσούν σοβαρά.
Αν λοιπόν σκεφτούμε ότι οι νεότερες μεταλλάξεις έχουν την τάση να προκαλούν ελαφρύτερη νόσηση, περιμένουμε η νόσος πλέον να έχει μικρότερη επίπτωση στη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία και λειτουργία του άνδρα.
Ωστόσο, δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η πανδημία είναι ακόμη παρούσα, δεν γνωρίζουμε την πορεία ενδεχόμενων νέων μεταλλάξεων, οπότε υπάρχουν και σήμερα πολλά ερωτήματα όσον αφορά την επίπτωση της νόσου στο ανδρικό αναπαραγωγικό σύστημα.
COVID 19 και ανδρικό γεννητικό σύστημα
Ο SARS-CoV-2 εισέρχεται στα κύτταρα μέσω της πρωτεΐνης S της ακίδας του, που σχηματίζει προεξοχές στην επιφάνειά του. Αυτή η πρωτεΐνη έχει δύο μονάδες, την S1 και την S2, από τις οποίες η πρώτη είναι αυτή που συνδέεται με έναν υποδοχέα, τον ACE2, στα κύτταρα-στόχους του ιού, ενώ η δεύτερη, η S2, αντιδρά με μια πρωτεάση, την TMPRSS2, ένα ένζυμο δηλαδή που διασπά πρωτεΐνες, η οποία διατρέχει τη μεμβράνη του κυττάρου-στόχου και διασπά την ακίδα και εισάγει διαμέσου της μεμβράνης τον ιό στο κύτταρο.
Όπως καταλαβαίνει κανείς, τα κύτταρα του οργανισμού που είναι πιο επιρρεπή στη λοίμωξη από τον ιό, είναι αυτά που διαθέτουν σε μεγαλύτερες ποσότητες τον υποδοχέα ACE2 και τη διαμεμβρανική πρωτεΐνη TMPRSS2.
Έχοντας στο μυαλό μας αυτά τα δεδομένα, μπορούμε να προσπαθήσουμε να απαντήσουμε στα ερωτήματα που σχετίζονται με τη λοίμωξη Covid 19 και το ανδρικό γεννητικό σύστημα.
Μπορεί ο όρχις να λειτουργεί ως “ρεζερβουάρ” για τον ιό στον άνδρα; Μπορεί αυτό να σχετίζεται με τη βαρύτερη νόσηση και θνητότητα στους άνδρες;
Κατ’ αρχήν η έκφραση του υποδοχέα ACE2 είναι υψηλότερη στους πνεύμονες των ανδρών από ότι των γυναικών. Ανάλυση εξάλλου της έκφρασης του υποδοχέα ACE2 στους όρχεις έδειξε ότι βρίσκεται σε πολύ υψηλά επίπεδα στα σπερματογόνια, τα κύτταρα Leydig και τα κύτταρα Sertoli. Γι’ αυτό εικάζεται ότι ο όρχις ίσως είναι μια ακόμη πιθανή οδός της λοίμωξης από SARS-CoV-2. Ο υποδοχέας ACE2 μάλιστα βρίσκεται στα κύτταρα Leydig και Sertoli σε τριπλάσιο ποσοστό σε σύγκριση με τα κύτταρα του πνεύμονα.
Η υψηλή έκφραση του υποδοχέα ACE2 στα κύτταρα του όρχεως, σε αντίθεση με τη χαμηλή έκφρασή του στον ιστό των ωοθηκών, υποστηρίζει την άποψη ότι οι όρχεις πιθανόν λειτουργούν ως ειδικές “αποθήκες” ή “ρεζερβουάρ” για τον ιό στο σώμα του άνδρα, εξηγώντας την καθυστερημένη “κάθαρση” του ιού στους άνδρες με Covid 19 σε σχέση με τις γυναίκες. Αυτό οδηγεί στην ύπαρξη μιας πιθανής προτίμησης του SARS-CoV-2 για τον όρχι. Ο ιός φαίνεται ότι αρχικά προσβάλλει τα κύτταρα Sertoli. Αυτά είναι υπεύθυνα για την οργάνωση και ρύθμιση της σπερματογένεσης, αλλά και τη δημιουργία του αιματο-ορχικού φραγμού, που είναι ένας μηχανισμός προστασίας των σπερματικών κυττάρων. Αυτό οδηγεί σε διαταραχή της σπερματογένεσης και διακοπή του αιματο-ορχικού φραγμού. Επίσης προσβάλλονται τα κύτταρα Leydig, οδηγώντας σε υπογοναδισμό, δηλαδή μεγάλη μείωση της συγκέντρωσης της τεστοστερόνης η οποία παράγεται από τα συγκεκριμένα κύτταρα, προκαλώντας έτσι διακοπή της σπερματογένεσης, αλλά και διαταραχή των ενδο-ορχικών ανοσολογικών μηχανισμών που ρυθμίζονται επίσης από τα κύτταρα Leydig.
Μπορεί η Covid 19 να οδηγήσει σε ανδρική υπογονιμότητα; Προσβάλλεται ο όρχις από τη λοίμωξη; Μεταδίδεται ο SARS–CoV-2 με το σπέρμα; Ποιες προφυλάξεις πρέπει να λαμβάνονται;
Εξετάζοντας όλα τα όργανα του ανδρικού γεννητικού συστήματος ως προς την παρουσία και μετάδοσή του, φαίνεται πρώτα πρώτα ότι ο ιός SARS-CoV-2 δεν ανευρίσκεται στις εκκρίσεις του προστάτη, καθώς σε 3 σχετικές μελέτες και τα 89 δείγματα που εξετάσθηκαν βρέθηκαν αρνητικά για τον ιό. Όσον αφορά τους όρχεις και τις επιδιδυμίδες, ένα ποσοστό 10 – 22 % των ανδρών με οξεία λοίμωξη COVID-19 εμφανίζουν ορχίτιδα ή ορχεοεπιδιδυμίτιδα, πρόκειται όμως για ασθενείς με σοβαρή νόσο, οι οποίοι χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομείο. Σε αυτούς τους άνδρες φαίνεται ότι μπορεί να προκληθεί και διαταραχή στη σπερματογένεση, άρα σε αυτούς πιθανόν και να επηρεαστεί η γονιμότητα, φαίνεται όμως πως αυτό θα είναι προσωρινό. Από νεκροτομικές μελέτες στους όρχεις ασθενών που πέθαναν από Covid 19 υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, από παρουσία του ιού και καταστροφική διήθηση με φλεγμονώδη κύτταρα και παράγοντες φλεγμονής με πλήρη απουσία σπερματογένεσης, έως και αδυναμία ανίχνευσης του ιού και φυσιολογική σπερματογένεση σε αρκετούς ασθενείς. Συνοπτικά, φαίνεται ότι ο SARS-CoV-2 είναι πιο πιθανό να προσβάλλει τον όρχι προκαλώντας αυτοάνοση ορχίτιδα διασπώντας τον αιματο-ορχικό φραγμό. Επίσης, η επικρατούσα θεωρία είναι ότι η υψηλή αιματογενής διασπορά του ιού σε άνδρες με σοβαρή νόσο και μεγάλο ιικό φορτίο είναι τελικά υπεύθυνη για την άμεση προσβολή των οργάνων του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος.
Όσον αφορά την παρουσία του ιού στο σπέρμα, αυτό φάνηκε μόνο σε μία μελέτη από όσες έγιναν σε όλο το διάστημα της πανδημίας, όπου βρέθηκαν σωματίδια του ιού στο σπέρμα σε 6 από τους 38 άνδρες που συμμετείχαν σε αυτήν, η αναζήτηση του ιού όμως έγινε στο σπέρμα αυτών των ανδρών στην οξεία φάση και με σοβαρή νόσηση. Φαίνεται ότι σε ήπια και μέτριας σοβαρότητας νόσηση είναι απίθανη η παρουσία του ιού στο σπέρμα και κατ’ επέκταση η μετάδοση του ιού με τη σεξουαλική επαφή. Τέλος, όσον αφορά την παρουσία του ιού σε σχέση με την κρυοσυντήρηση του σπέρματος, σε όλες τις μελέτες φάνηκε ότι δεν βρέθηκε ο ιός σε κανένα κατεψυγμένο δείγμα που μελετήθηκε, οπότε είναι ασφαλής.
Ποιες μεταβολές συμβαίνουν στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος; Πώς μπορεί αυτό να επηρεάσει την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή;
Άνδρες με μέτριας και σοβαρής βαρύτητας νόσο Covid 19 είχαν στις μελέτες ελάττωση στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος σε σχέση με αυτούς που νόσησαν ήπια και με την ομάδα ελέγχου. Σε 30 άνδρες που ανέρρωσαν φάνηκε ότι η μέση συγκέντρωση σπερματοζωαρίων ήταν 12,5 εκ/ml, σημαντικά μειωμένη από άνδρες ίδιας ηλικίας, όμως μετά 3 μήνες αυξήθηκε σε 18 εκ/ml. Γενικά φαίνεται ότι μπορεί να υπάρχει μειωμένος αριθμός και κινητικότητα των σπερματοζωαρίων τουλάχιστον για 72-90 ημέρες μετά τη νόσο, που μπορεί να οδηγεί σε μειωμένη γονιμότητα, συνήθως όμως θα επέλθει ανάκαμψη μετά από 3 μήνες. Η λοίμωξη με SARS-CoV-2, όπως και άλλες ιώσεις, μπορεί να οδηγήσει σε οξειδωτικό στρες στο σπέρμα και σε αυξημένο κατακερματισμό DNA, που μπορεί να έχει αρνητική επίπτωση στην εμβρυογένεση και εμφύτευση, όπως και να προκαλέσει αποβολές νωρίς στην κύηση. Σε μειωμένες παραμέτρους στο σπερμοδιάγραμμα μπορεί να οδηγήσουν και η χαμηλή τεστοστερόνη και η ορχεοεπιδιδυμίτιδα που αναφέρθηκαν, αλλά και το εμπύρετο και μόνο που συνοδεύει μια σοβαρή λοίμωξη από τον ιό. Συμπερασματικά, άνδρες με μέτρια και σοβαρή COVID-19 νόσηση θα πρέπει να περιμένουν 3 μήνες πριν επιχειρήσουν τεκνοποίηση με φυσικό τρόπο ή υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Μετά την επάνοδο σε φυσιολογικά επίπεδα τιμών, το σπέρμα πιθανότατα είναι κατάλληλο για κρυοσυντήρηση και/ή χρήση σε εξωσωματική, αφού όμως προηγηθεί ανδρολογική εξέταση.
Πώς επηρεάζεται η στύση σε άνδρες που νοσούν από Covid 19;
Η επίπτωση της στυτικής δυσλειτουργίας είναι υψηλότερη σε πρώην ασθενείς Covid 19. Κατά τη διαδικασία σύνδεσης / σύντηξης / πολλαπλασιασμού και εξάπλωσης του ιού δημιουργείται μια διάχυτη αγγειοπάθεια που προκαλεί μικροαγγειακή βλάβη, η οποία αποτελεί χαρακτηριστικό της αγγειακής στυτικής δυσλειτουργίας και πιθανόν είναι η αιτία για τη στυτική δυσλειτουργία των ασθενών μετά την ανάρρωση. Άλλοι υπεύθυνοι οργανικοί παράγοντες μπορεί να είναι ο υπογοναδισμός,το ψυχολογικό στρες και η επηρεασμένη πνευμονική αιμοδυναμική, φαίνεται όμως να συμμετέχουν και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, όπως ο εγκλεισμός, η απομόνωση και η μοναχική νοσηλεία. Η παρουσία του ιού στα σηραγγώδη σώματα του πέους αποτελεί ένδειξη απ’ ευθείας προσβολής στο ενδοθήλιο των σηραγγωδών σωμάτων, οδηγώντας σε στυτική δυσλειτουργία. Η ανίχνευση του ιού στα σηραγγώδη σώματα είναι δυνατή ακόμα και 7 μήνες μετά τη λοίμωξη.
Πώς επιδρούν τα φάρμακα και τα εμβόλια για την Covid 19 στην αναπαραγωγική υγεία του άνδρα;
Από τα αντιιικά φάρμακα που χορηγούνται για τον ιό, για τη Remdesivir δεν υπάρχουν δεδομένα για τοξικότητα στο αναπαραγωγικό σύστημα. Η Ribavirin έχει πιθανή τερατογόνο δράση, η οποία φαίνεται να διαρκεί έως και 8 μήνες μετά τη διακοπή της.
Από τα γενικά φάρμακα που χορηγούνται, η ιντερφερόνη Α σε συνήθεις δόσεις δεν επηρεάζει την παραγωγή, ωρίμανση και κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, ούτε τις ορμόνες αναπαραγωγής. Τα κορτικοστεροειδή ωστόσο προκαλούν πιθανώς έμμεση βλάβη στη σπερματογένεση μέσω του ορμονικού άξονα Υποθάλαμος -Υπόφυση – Όρχεις.
Επίσης, τα ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, όπως η amoxicillin, η penicillin G, η nitrofurantoin και οι κινολόνες έχουν γνωστή αρνητική επίδραση στον αριθμό, την κινητικότητα ή ζωτικότητα των σπερματοζωαρίων, η οποία όμως είναι παροδική.
Όσον αφορά τέλος τα εμβόλια για την Covid 19, από τις μελέτες βρέθηκε ότι δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος τόσο στους «υγιείς», όσο και στους ολιγοσπερμικούς άνδρες που συμμετείχαν σε αυτές. Επίσης, φάνηκε ότι τόσο τα mRNA όσο και τα εμβόλια με τμήμα του ιού, δεν επηρεάζουν την ποιότητα του σπέρματος σε άνδρες που υποβάλλονται σε θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και πρέπει να θεωρούνται ασφαλή για την ανδρική αναπαραγωγική υγεία.
Σωτήρης Κ. Ανδρεαδάκης, MD, FEBU, FECSM
Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος
Προέδρος της Σ.Ε. του Τμήματος Ανδρολογίας και Υπογονιμότητας της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας
