Γιώργος Νίκας – Μαιευτήρας Γυναικολόγος.
Η «εξέταση του Νίκα», δια της αναλύσεως δείγματος ενδομητρίου στο μικροσκόπιο ηλεκτρονικής σάρωσης, ανιχνεύει λοιμώξεις, ορμονικές διαταραχές, ατροφίες, υπερπλαστικές αλλοιώσεις κ.ά. Επίσης, με την ίδια εξέταση μπορεί να εκτιμηθεί το παράθυρο της εμφύτευσης.
Το ενδομήτριο, δηλαδή το εσωτερικό τοίχωμα της κοιλότητας της μήτρας διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο στην αναπαραγωγή. Μια εβδομάδα μετά την ωορρηξία, το γονιμοποιημένο ωάριο που βρίσκεται στο στάδιο βλαστοκύστης 6ης ημέρας αρχίζει να εμφυτεύεται στο ενδομήτριο, που βρίσκεται στη δεκτική φάση. Ο συγχρονισμός της εμβρυϊκής ανάπτυξης με την ωρίμανση του ενδομητρίου είναι ουσιώδης για την έναρξη της εμφύτευσης (το λεγόμενο παράθυρο εμφύτευσης). Διεισδύοντας στον μικρόκοσμο του ενδομητρίου με το μικροσκόπιο ηλεκτρονικής σάρωσης που απεικονίζει πανοραμικά τις επιφάνειες των κυττάρων και των ιστών, βλέπουμε ότι όσο διαρκεί η δεκτική φάση, οι επιφάνειες των κυττάρων αλλάζουν δραματικά: οι μικρολάχνες που μοιάζουν με τριχίδια αντικαθίστανται από μεγαλύτερους σχηματισμούς σαν μανιτάρια ή λουλούδια, τα λεγόμενα πινοπόδια (εικόνα 1 & 2).
Από μελέτες δικές μου, αλλά και άλλων ερευνητών, φάνηκε ότι τα πινοπόδια είναι αξιόπιστος δείκτης της δεκτικότητας του ενδομητρίου και εμφανίζονται μόνο για 2-3 ημέρες στη μέση εκκριτική φάση του εμμηνορυσιακού κύκλου. Οι ακριβείς ημέρες του κύκλου που εμφανίζονται τα πινοπόδια μπορεί να διαφέρουν από γυναίκα σε γυναίκα.
Εξετάζοντας τα πινοπόδια σε γυναίκες με επανειλημμένες αποτυχημένες εμβρυομεταφορές, φάνηκε ότι σε αρκετές περιπτώσεις το παράθυρο εμφύτευσης «άνοιγε» νωρίτερα ή αργότερα απ’ ότι αναμενόταν. Αξιοποιώντας αυτήν την πληροφορία, τροποποιήθηκε αντίστοιχα η μέρα εμβρυομεταφοράς με στόχο τον βέλτιστο συγχρονισμό εμβρύου-μήτρας, με καλά αποτελέσματα. Ακολουθώντας την έννοια αυτή του εξατομικευμένου παράθυρου εμφύτευσης, αναπτύχτηκαν μεταγενέστερα και άλλες μέθοδοι υπολογισμού του, με γνωστότερο το μοριακό ΕΡΑ τεστ.
Αυτή η αλλαγή της ημέρας εμβρυομεταφοράς βοήθησε να συλλάβουν αρκετές γυναίκες που είχαν αποτύχει σε προηγούμενες προσπάθειες. Εν τούτοις, υπήρχαν πολύ περισσότερες γυναίκες που δεν ωφελήθηκαν από τον καλύτερο συγχρονισμό εμβρύου-μήτρας. Ήταν φανερό πως κάτι άλλο έφταιγε σε αυτές τις περιπτώσεις, κάποιος άλλος παράγοντας έπαιζε ρόλο πολύ πιο καθοριστικό από αυτόν τον συγχρονισμό.
Τα τελευταία χρόνια, βελτιώνοντας τις τεχνικές παρασκευής και απεικόνισης των δειγμάτων, κατάφερα να δω στο μικροσκόπιο κάτι που με άφησε έκπληκτο! Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, οι γυναίκες με ιστορικό επανειλημμένων αποτυχιών στην εμφύτευση, αλλά και επανειλημμένων αποβολών, έχουν φλεγμονή και λοίμωξη στο ενδομήτριο (χρόνια ενδομητρίτιδα), που πολλές φορές μάλιστα είναι εκτεταμένη και με έντονες αλλοιώσεις.
Η αιτία και ο τρόπος έναρξης της χρόνιας ενδομητρίτιδας δεν είναι σαφής. Διακοπές κύησης, τοκετοί, σεξουαλική δραστηριότητα και χρήση ταμπόν φαίνεται να σχετίζονται. Το βέβαιο είναι ότι πρόκειται για ανιούσα λοίμωξη, δηλαδή μικρόβια που αρχικά βρίσκονται στον κόλπο ή στον τράχηλο καταφέρνουν με κάποιο τρόπο να διεισδύσουν στην μήτρα και ανερχόμενα μπορεί να φτάσουν μέχρι τις σάλπιγγες και να τις αποφράξουν. Η χρόνια παραμονή τους στην μήτρα είναι ύπουλη, καθώς δε δίνει έκδηλα συμπτώματα ή σημεία, μπορούμε όμως να την υποπτευθούμε από τα εξής στοιχεία: σκούρο χρώμα περιόδου, έντονος πόνος περιόδου (δυσμηνόρροια), πόνος κατά την επαφή (δυσπαρευνία), επίμονες κολπίτιδες, συχνές ουρολοιμώξεις και βέβαια στειρότητα, είτε ως αδυναμία σύλληψης είτε ως απώλεια της εγκυμοσύνης με τη μορφή αυτόματης αποβολής.
Η χρόνια ενδομητρίτιδα κατά κανόνα δε φαίνεται εύκολα ούτε στις μικροβιολογικές ούτε στις ιστολογικές εξετάσεις, με αποτέλεσμα να παραμένει αδιάγνωστη. Ιστολογικά, η διάγνωση στηρίζεται σε πολύπλοκες ανοσοϊστοχημικές μεθόδους με χαμηλή αξιοπιστία. Μικροβιολογικά, η λήψη δείγματος είναι προβληματική, καθώς γίνεται μέσω οργάνων (κόλπος και τράχηλος) που έχουν συχνά μικρόβια, με άμεσο κίνδυνο επιμόλυνσης και ψευδών αποτελεσμάτων.
Πρόσφατα αναπτύχθηκαν υπερευαίσθητες μικροβιολογικές μέθοδοι που ανιχνεύουν μόρια που αντιστοιχούν σε μικρόβια. Πέραν του κινδύνου επιμόλυνσης, η ανίχνευση των μορίων αυτών δε συνεπάγεται αυτομάτως και τη φυσική παρουσία των αντίστοιχων μικροβίων στο ενδομήτριο, ούτε παρέχει πληροφορίες για το αν προκαλούν βλάβες και σε ποια έκταση. Επομένως, τα αποτελέσματα αυτά, όπως και το λεγόμενο «μικροβίωμα» της μήτρας, έχουν μάλλον θεωρητική αξία προς το παρόν.
Με την μικροσκοπία ηλεκτρονικής σάρωσης, η χρόνια ενδομητρίτιδα φαίνεται «ζωντανά» και σε όλο της το μεγαλείο με πληθώρα σημείων, όπως είναι η παρουσία αλλοιωμένης βλέννας και εξιδρωμάτων, ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, ατροφίας και εκφύλισης του ιστού, υπερτροφικών κυττάρων και μικροπολυπόδων και τέλος με την παρουσία μικροβίων, συχνά μάλιστα διαφόρων ειδών (εικόνα 3 & 4). Γίνεται ποσοτική εκτίμηση της έκτασης των βλαβών και επίσης αναγνωρίζονται τυχόν άλλες συνοδές αλλοιώσεις, όπως π.χ. οι οφειλόμενες σε ορμονικές διαταραχές. Η εξέταση του Νίκα έχει υψηλή αξιοπιστία, ευαισθησία και ειδικότητα μακράν κάθε άλλης όσον αφορά την διάγνωση των φλεγμονών ή λοιμώξεων του ενδομητρίου και βέβαια την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Επιπλέον, με την ίδια εξέταση μπορεί να εκτιμηθεί το παράθυρο της εμφύτευσης.
Η χρόνια ενδομητρίτιδα, όπως και γενικά οι χρόνιες λοιμώξεις είναι πολλές φορές επίμονες και απαιτούν παρατεταμένη θεραπεία με αντιβιώσεις, που μπορεί να χορηγούνται για αρκετές εβδομάδες. Μια καινοτομία που οι συνάδελφοι μου κι’ εγώ καταφέραμε να αναπτύξουμε είναι η τοπική θεραπεία με ενδομητρικές εγχύσεις ενδοφλεβίων σκευασμάτων αντιβιοτικών και παράλληλη χορήγηση των φαρμάκων από το στόμα. Ο συνδυασμός αυτός δεν έχει παρενέργειες και είναι πολύ πιο αποτελεσματικός από τη στοματική χορήγηση μόνο. Η γυναίκα ενδέχεται να δει απότομη βελτίωση στα συμπτώματα και σημεία της ενδομητρίτιδας. Η πρόοδος της θεραπείας αξιολογείται με επαναληπτική εξέταση. Δεδομένου ότι οι λοιμώξεις αυτές έχουν τάσεις υποτροπής, για να τελεσφορήσει η θεραπεία πρέπει να ακολουθηθεί άμεσα από προσπάθεια σύλληψης.
Πρακτικές πληροφορίες για την εξέταση:
Οι βλάβες του ενδομητρίου μπορούν να εκτιμηθούν οποιαδήποτε ημέρα μεταξύ 8ης και 25ης, σε κανονικό κύκλο 28 ημερών. Λήψη δείγματος πριν ή μετά πρέπει να αποφεύγεται, καθώς το ενδομήτριο εμφανίζει στοιχεία ανάπλασης στην αρχή και εκφύλισης στο τέλος του κύκλου. Αν η βιοψία ληφθεί στην μέση εκκριτική φάση, μπορεί να εκτιμηθεί και το παράθυρο εμφύτευσης.
Τρόπος λήψης
Η λήψη του ενδομητρικού ιστού γίνεται εύκολα στο γυναικολογικό ιατρείο με καθετήρα αναρρόφησης (πιπέλλα). Μπορεί να χορηγηθεί αντιβίωση προληπτικά, αρχίζοντας πριν την βιοψία. Η βιοψία μπορεί να συνδυαστεί με υστεροσκόπηση, αρκεί να ληφθεί πριν την είσοδο του υστεροσκοπίου και πάντα με πιπέλλα.
Ημέρα λήψης
-Σε απλό φυσικό κύκλο 28 ημερών η καλύτερη μέρα λήψης βιοψίας είναι η 20η -21η. Μέτρηση προγεστερόνης θα δείξει αν έγινε ωορρηξία. Αν γίνει παρακολούθηση ωορρηξίας ή ωοληψία, προτιμούμε να πάρουμε βιοψία 7 ημέρες μετά από αυτήν.
-Σε κύκλο πρόκλησης ωορρηξίας προτιμούμε επίσης να πάρουμε βιοψία 7 ημέρες μετά από ωοληψία.
-Σε τεχνητό κύκλο με οιστρογόνο και προγεστερόνη προτιμούμε να πάρουμε βιοψία την 7η ημέρα χορήγησης προγεστερόνης.
Γιώργος Νίκας – Μαιευτήρας Γυναικολόγος
Ειδικός στην ηλεκτρονική μικροσκόπηση
Επιστημονικός Διευθυντής στο Athens Innovative Microscopy
