Χριστίνα Ι. Μεσσήνη – Μαιευτήρας – Γυναικολόγος
Κάθε μήνα, στον φυσιολογικό εμμηνορυσιακό κύκλο, κατά την ωοθυλακιορρηξία απελευθερώνεται ένα μόνο ωάριο. Κατά τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης γίνεται ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροφίνες, με στόχο να παραχθεί ένας βέλτιστος αριθμός ωαρίων για να μεγιστοποιηθεί η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης με τον ασφαλέστερο δυνατό τρόπο. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει τη ρύθμιση της λειτουργίας της υπόφυσης με ένα ανάλογο της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροφίνης (GnRH ανάλογο) και τη διέγερση με θυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH). Ωστόσο, υπάρχουν πολλά διαφορετικά πρωτόκολλα.
Η εξατομίκευση της θεραπείας αποτελεί μία σημαντική προσέγγιση στην ωοθηκική διέγερση, παρά το γεγονός ότι ο ρόλος της στο να βελτιώνει τα ποσοστά επιτυχίας δεν έχει αποδειχθεί. Παρόλα αυτά, η επιλογή του θεραπευτικού πρωτοκόλλου θα πρέπει να βασίζεται στην «πρόβλεψη» της απόκρισης των ωοθηκών για κάθε άτομο ξεχωριστά. Ο κύριος στόχος της εξατομίκευσης της θεραπείας στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι να προσφέρει σε κάθε γυναίκα την καλύτερη δυνατή θεραπεία προσαρμοσμένη στα δικά της χαρακτηριστικά.
Το σημείο εκκίνησης είναι να προσδιοριστεί εάν μια γυναίκα είναι πιθανό να έχει φυσιολογική, χαμηλή ή υψηλή απόκριση στη διέγερση των ωοθηκών, ώστε να επιλεγεί το ιδανικό πρωτόκολλο προσαρμοσμένο σε αυτήν. Ωστόσο, οι ωοθηκικές εφεδρείες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα την ποιότητα των ωαρίων και των εμβρύων που προκύπτουν. Εν τούτοις, ο στόχος είναι το ζευγάρι να επιτύχει μία εγκυμοσύνη και να πάρει στα χέρια του ένα υγιές νεογνό, μειώνοντας όμως την πιθανότητα ιατρογενών επιπλοκών, όπως είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών και η πολύδυμη κύηση.
Πρώτο βήμα στη διαδικασία αυτή αποτελεί το πλήρες ιστορικό ενός ζευγαριού. Αυτό περιλαμβάνει ερωτήσεις και εξετάσεις που αφορούν τόσο στον άνδρα όσο και στη γυναίκα. Οι προηγούμενες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης, αν υπάρχουν, μας δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την απόκριση των ωοθηκών στη διέγερση, τον αριθμό των ώριμων ωαρίων που συλλέχθηκαν, τον αριθμό των ωαρίων που γονιμοποιήθηκαν επιτυχώς στο εργαστήριο, τον αριθμό των εμβρύων καλής ποιότητας που δημιουργήθηκαν και τον αριθμό των διαθέσιμων βλαστοκύστεων για μεταφορά. Η ωοθήκη είναι σαν μία δεξαμενή, η οποία περιέχει τα ωοθυλάκια σε διάφορα στάδια ανάπτυξης. Με τον όρο ωοθηκικές εφεδρείες ή ωοθηκικά αποθέματα εννοούμε τον αριθμό των ωοθυλακίων που περιέχει η ωοθήκη. Σταδιακά, και ως φυσιολογική συνέπεια, με την αύξηση της ηλικίας της γυναίκας ο αριθμός αυτός μειώνεται, άρα μειώνεται και η ικανότητα της γυναίκας για γονιμοποίηση και τεκνοποίηση. Εκτός όμως από την ηλικία της γυναίκας, διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως το κάπνισμα, γενετικοί παράγοντες, χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο μπορεί να επηρεάσουν τις εφεδρείες των ωοθηκών. Στο πλαίσιο της διέγερσης, ο προσδιορισμός των ωοθηκικών εφεδρειών είναι ουσιαστικός, ώστε, όπως αναφέρθηκε ήδη, να έχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα στη θεραπεία που θα επιλέξουμε, αν και το πραγματικό απόθεμα είναι κάτι το οποίο δεν μπορεί να ποσοτικοποιηθεί επακριβώς, παρά μόνο να εκτιμηθεί κατά προσέγγιση. Εκτός από το ιστορικό, συνήθως η εκτίμηση των εφεδρειών γίνεται με τη μέτρηση διαφόρων δεικτών, όπως ο αριθμός των κοιλοτικών ωοθυλακίων (AFC) στην αρχή της ωοθυλακικής φάσης, η αντιμυλλέριος ορμόνη (AMH) και η FSH. Με τη συμπλήρωση του απεικονιστικού και εργαστηριακού ελέγχου της γυναίκας, ανευρίσκονται τα αίτια της υπογονιμότητας και ολοκληρώνεται το προφίλ της.
Οι ερωτήσεις στις οποίες καλούμαστε να απαντήσουμε, όταν πρέπει να αποφασίσουμε για τη θεραπεία που θα χορηγηθεί για την εξωσωματική γονιμοποίηση, αφορούν στο καταλληλότερο πρωτόκολλο GnRH αναλόγων και τη βέλτιστη δόση των γοναδοτροφινών. Αυτά, με βάση και τον βαθμό πιθανής απόκρισης των ωοθηκών σε κάθε γυναίκα, μπορεί να επιτρέψουν μια ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη πρακτική. Παρόλα αυτά, η ανεύρεση της βέλτιστης δόσης των γοναδοτροφινών δεν είναι πάντα εύκολη. Το βέβαιο, όμως, είναι ότι η χρήση υψηλότερων δόσεων μπορεί να οδηγήσει σε υπεραπόκριση, με αποτέλεσμα αύξηση του κινδύνου για το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, που είναι δυνητικά απειλητικό για τη ζωή. Από την άλλη μεριά, η εφαρμογή πρωτοκόλλων ηπιότερης διέγερσης των ωοθηκών είναι μία ασφαλέστερη προσέγγιση και θα ήταν χρήσιμη σε γυναίκες με αναμενόμενη υψηλή απόκριση, όπως π.χ. σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Παρόλα αυτά, η χρήση τους δεν υιοθετείται ευρέως, λόγω του μικρού σχετικά αριθμού ωαρίων που συλλέγονται.
Σύμφωνα με τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, οι ωοθηκικές εφεδρείες βοηθούν σε ικανό βαθμό στην επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου με την ανάλογη προσαρμογή της δόσης των γοναδοτροφινών. Πιο συγκεκριμένα, σε γυναίκες οι οποίες έχουν υψηλά ωοθηκικά αποθέματα, και άρα αναμένεται να παράγουν μεγάλο αριθμό ωαρίων κατά τη διέγερση των ωοθηκών, προτείνεται η χρήση του πρωτοκόλλου του GnRH ανταγωνιστή. Σε αυτές τις γυναίκες είναι σημαντικό η δόση των γοναδοτροφινών να είναι σχετικά μειωμένη, ώστε να αποφευχθεί το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, ενώ δεν επηρεάζεται το ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών. Στις γυναίκες στις οποίες αναμένεται να είναι φυσιολογικές απαντήτριες προτείνεται πρωτόκολλο είτε GnRH ανταγωνιστή είτε GnRH αγωνιστή. Στην προκειμένη περίπτωση, η δόση των γοναδοτροφινών μπορεί να είναι είτε εφάπαξ με τη χρήση της γοναδοτροφίνης (FSH) μακράς δράσης είτε ημερήσια με τη χρήση ανασυνδυασμένης ή άλλης γοναδοτροφίνης στις 150 μονάδες. Τέλος, στις πτωχές απαντήτριες, όπου τα ωοθηκικά αποθέματα είναι μειωμένα, μπορεί να γίνει χρήση του πρωτοκόλλου του GnRH ανταγωνιστή. Η συνήθης δόση των γοναδοτροφινών στις περιπτώσεις αυτές είναι στις 150 μονάδες ημερησίως, ενώ δόσεις μεγαλύτερες των 300 μονάδων ημερησίως δεν συστήνονται καθώς δεν φαίνεται να αλλάζει το ποσοστό γέννησης ενός ζωντανού νεογνού. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι το βέλτιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με έναν αριθμό ωαρίων όχι μεγαλύτερο του 15. Η συλλογή περισσοτέρων ωαρίων, ενώ δεν αυξάνει το ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών, αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ανάπτυξης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
Θα πρέπει να τονισθεί, όμως, ότι τα τελευταία χρόνια ο κίνδυνος του συνδρόμου αυτού έχει ελαχιστοποιηθεί με την εφαρμογή της μεθόδου κατάψυξης όλων των εμβρύων και την μεταφορά τους σε μεταγενέστερο κύκλο. Αυτό σημαίνει αλλαγή του τρόπου προσέγγισης της ωοθηκικής διέγερσης, που δεν στηρίζεται στην επιλογή μιας κατάλληλης δόσης γοναδοτροφινών, αλλά παρέχει τη δυνατότητα αξιοποίησης των εφεδρειών, ώστε να περιορισθεί ο αριθμός των κύκλων διέγερσης και να αξιοποιηθεί το σύνολο των ωαρίων που συλλέγονται. Αυτό είναι σημαντικό, αφού η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν διασφαλίζει απόλυτη επιτυχία με μία μόνο προσπάθεια. Έτσι, αντί πολλών ωοληψιών μπορεί να γίνει μόνο μία και να ακολουθήσουν αρκετές εμβρυομεταφορές. Έχει δειχθεί πρόσφατα ότι ο τρόπος αυτός προσέγγισης διασφαλίζει αθροιστικά μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας. Στο πλαίσιο αυτό, η χρήση ενός GnRH αγωνιστή για την τελική ωοθυλακική ωρίμανση αποτελεί το κλειδί της ελαχιστοποίησης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών ή της εξάλειψης του όταν συνδυάζεται με την κατάψυξη όλων των ωαρίων.
Εν κατακλείδι, δύο γυναίκες δεν είναι ποτέ ίδιες και επομένως, η προσέγγιση «ένα πρωτόκολλο να ταιριάζει σε όλους» δεν είναι η σωστή κατεύθυνση στην ιατρική. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες παρέχουν τη δυνατότητα εφαρμογής πρωτοκόλλων που αξιοποιούν τις ωοθηκικές εφεδρείες και προσφέρουν αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη θεραπεία σε ό,τι αφορά στην αποφυγή τυχόν επιπλοκών και την απόκτηση ενός υγιούς παιδιού.
Χριστίνα Ι. Μεσσήνη – Μαιευτήρας – Γυναικολόγος
Επίκουρη Καθηγήτρια Μαιευτικής και Γυναικολογίας στο Τμήμα Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
Αν. Μέλος του Εποπτικού Συμβουλίου της Εθνικής Αρχής Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής
Εξειδικευμένη στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή
