Κρυψορχία Και Υπογονιμότητα
Τι είναι η κρυψορχία;
Φυσιολογικά οι όρχεις σχηματίζονται στο άρρεν έμβρυο μετά την 7η εβδομάδα της κύησης στο ύψος του νεφρού και στη συνέχεια κατεβαίνουν σιγά – σιγά κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής (όπως φαίνεται στην εικόνα 1) στην πύελο, στη συνέχεια περνούν μέσα από τον βουβωνικό πόρο και παίρνουν την τελική θέση τους στο όσχεο (τον σάκο δηλαδή που περιέχει τους όρχεις και τους κρατά έξω από το σώμα), την 33η -34η εβδομάδα της κύησης.
Εικόνα 1. Η κάθοδος του όρχεως και η παραμονή του σε παθολογική θέση
Κρυψορχία αποκαλείται η κατάσταση εκείνη, κατά την οποία ο ένας όρχις (σπανιότερα και οι δύο) δεν καταφέρνει να ολοκληρώσει την κάθοδό του και να πάρει τη φυσιολογική του θέση μέσα στο όσχεο, παραμένοντας μέσα στο σώμα.
Η κρυψορχία είναι η πιο συχνή συγγενής ανωμαλία των έξω γεννητικών οργάνων και η συχνότητά της είναι 1% στα τελειόμηνα νεογέννητα αγόρια. Στο 30% από αυτά ο όρχις δεν μπορεί να ψηλαφηθεί, δηλαδή βρίσκεται μέσα στην κοιλιά.
Η αιτιολογία της κρυψορχίας φαίνεται να είναι η επίδραση πολύ νωρίς στην κύηση κάποιων περιβαλλοντικών (χημικά, κάπνισμα της μητέρας) και γενετικών παραγόντων, που δημιουργούν το Σύνδρομο Ορχικής Δυσγενεσίας, μια αναπτυξιακή διαταραχή των γεννητικών αδένων που μπορεί να περιλαμβάνει κρυψορχία, υποσπαδία, υπογονιμότητα και αυξημένη πιθανότητα για ανάπτυξη καρκίνου των όρχεων.
Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η κρυψορχία πρέπει να διαχωρίζεται από τους ανελκόμενους όρχεις, μια κατάσταση κατά την οποία οι όρχεις βρίσκονται συχνά ψηλά, εκτός του οσχέου, (έξω όμως από τον βουβωνικό πόρο), ενώ σε άλλες στιγμές μπορούν να ψηλαφηθούν μέσα στο όσχεο, “ανεβοκατεβαίνουν” δηλαδή στη διάρκεια της ημέρας και ανάλογα με τη θέση του σώματος, την άσκηση, τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος κλπ. Αυτή η κατάσταση δεν απαιτεί θεραπεία.
Ποιες είναι οι επιπτώσεις της κρυψορχίας στη λειτουργία των όρχεων;
Η λειτουργία των όρχεων είναι διπλή:
- παράγουν ορμόνες, με πιο σημαντική την παραγωγή της τεστοστερόνης, της ορμόνης δηλαδή που ευθύνεται για την αρρενοποίηση και τα χαρακτηριστικά του φύλου στον άνδρα
- παράγουν τα σπερματοζωάρια, τα οποία είναι απαραίτητα για την αναπαραγωγή
Όπως προαναφέρθηκε, η φυσιολογική θέση των όρχεων είναι έξω από το σώμα, μέσα στο όσχεο. Ο λόγος που συμβαίνει αυτό, είναι επειδή οι όρχεις είναι πολύ ευαίσθητοι στη θερμοκρασία (λειτουργούν σε θερμοκρασία περίπου 2ο C χαμηλότερη από αυτήν του σώματος). Αν λοιπόν δεν ολοκληρωθεί η κάθοδος στο όσχεο, οι όρχεις παραμένουν μόνιμα είτε στην κοιλιά, είτε στην πύελο, είτε μέσα στον βουβωνικό πόρο, σε ένα περιβάλλον “εχθρικό”, με υψηλότερη θερμοκρασία από αυτήν που έχουν “προγραμματιστεί” να λειτουργούν. Αυτό οδηγεί σε δυσλειτουργία των όρχεων, ενώ η σοβαρότητα της κατάστασης είναι ανάλογη με το ύψος της θέσης στην οποία παραμένουν (π.χ. ένας ενδοκοιλιακός όρχις συνήθως υφίσταται μεγαλύτερη βλάβη από έναν όρχι που έχει κατέβει έως τον βουβωνικό πόρο).
Ποιες είναι οι επιπτώσεις της κρυψορχίας;
- Εκφύλιση των γεννητικών κυττάρων, των αρχέγονων δηλαδή κυττάρων, από τα οποία θα παραχθούν τα σπερματοζωάρια στον άνδρα κατά την εφηβεία και στη μετέπειτα ζωή του. Η μείωση του αριθμού των κυττάρων αυτών ξεκινάει από το πρώτο έτος της ζωής σε ασθενείς με κρυψορχία και γίνεται πιο έντονη στο δεύτερο χρόνο, γι’ αυτό και πρέπει η αντιμετώπιση της κρυψορχίας να γίνεται μέσα στο δεύτερο χρόνο της ζωής, για τη διαφύλαξη της γονιμότητας και της παραγωγής ορμονών (αλλά και τη μείωση του κινδύνου για καρκίνο του όρχεως, όπως περιγράφεται παρακάτω).
- Ελάττωση γονιμότητας. Οι παράμετροι του σπερμοδιαγράμματος είναι συχνά επηρεασμένες (χαμηλές) σε άνδρες με ιστορικό κρυψορχίας. Άνδρες με ιστορικό μονόπλευρης κρυψορχίας έχουν πιθανότητα να τεκνοποιήσουν λίγο μικρότερη σε σχέση με άνδρες χωρίς ιστορικό κρυψορχίας (89.7% έναντι 93,7% αντίστοιχα). Άνδρες, όμως, με ιστορικό αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας, έχουν πιθανότητα 31% να παρουσιάσουν ολιγοσπερμία και 42% αζωοσπερμία, ενώ η πιθανότητα να γίνουν βιολογικοί πατέρες πέφτει στο 35-53%.
- 3. Αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου των όρχεων. Η κρυψορχία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη όγκων των όρχεων. Άνδρες με ιστορικό κρυψορχίας έχουν 3,6 – 7,4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για καρκίνο των όρχεων. Η χειρουργική αντιμετώπιση της κρυψορχίας πριν από την εφηβεία φαίνεται να μειώνει αυτόν τον κίνδυνο, αλλά οι άνδρες με ιστορικό κρυψορχίας πρέπει να γνωρίζουν ότι βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης ορχικών όγκων σε όλη τους τη ζωή και θα πρέπει να αυτοεξετάζονται τακτικά (να ψηλαφούν δηλαδή προσεκτικά τους όρχεις τους) και να υποβάλλονται κατά διαστήματα σε υπερηχογραφικό έλεγχο.
Αντιμετώπιση της κρυψορχίας
Η κρυψορχία είναι μία κατάσταση που απειλεί τη μελλοντική γονιμότητα του αγοριού και μετέπειτα άνδρα, από τη στιγμή της γέννησής του. Για αυτόν τον λόγο, είναι πολύ σημαντικό η διάγνωση να τίθεται κατά τη νεογνική ηλικία από τον παιδίατρο. Πρέπει επίσης να γίνεται στενή παρακολούθηση κατά τις τακτικές επισκέψεις στον πρώτο χρόνο της ζωής του παιδιού, καθώς υπάρχει πιθανότητα να κατέβει ο κρυφός όρχις αυτόματα μέσα στους πρώτους 6 μήνες της ζωής, ειδικά σε πρόωρα γεννημένα αγόρια. Μετά, όμως, από την ηλικία αυτή θα πρέπει να προγραμματίζεται η αντιμετώπιση της κρυψορχίας, καθώς οι πιθανότητες αυτόματης καθόδου του όρχι μειώνονται κατά πολύ.
Παλαιότερα υπήρχε η τάση για χρήση ορμονικής θεραπείας για την κάθοδο των όρχεων, σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι, εκτός του ότι δεν είναι αποτελεσματική, μπορεί να είναι βλαπτική για τη μελλοντική γονιμότητα του αγοριού, οπότε έχει εγκαταλειφθεί. Επομένως, η θεραπεία της κρυψορχίας σήμερα είναι καθαρά χειρουργική.
Ειδικά σε περιπτώσεις που δεν ψηλαφάται καθόλου ένας όρχις, θα πρέπει να αναζητείται από νωρίς με απεικονιστικές μεθόδους ή με λαπαροσκοπική διερεύνηση και να γίνεται προσπάθεια αποκατάστασης. Όταν ο όρχις ανευρίσκεται μέσα στην κοιλιά, είναι πιθανό να χρειαστεί να χειρουργηθεί σε δύο στάδια, προκειμένου να επιτευχθεί η επιμήκυνση των αγγειακών κλάδων και του σπερματικού πόρου, ώστε να μπορεί να τοποθετηθεί σε δεύτερο χρόνο στο όσχεο. Σε κάθε περίπτωση, η θεραπεία της κρυψορχίας, δηλαδή η χειρουργική κάθοδος, τοποθέτηση και καθήλωση του όρχεως στο όσχεο, πρέπει να έχει ολοκληρωθεί πριν τα δεύτερα γενέθλια του παιδιού, ιδανικά μέχρι τους 18 μήνες ζωής.
Θεραπεία της κρυψορχίας σε ενήλικους άνδρες.
Παρά του ότι σήμερα παιδίατροι και γονείς είναι ευαισθητοποιημένοι ως προς την κρυψορχία, υπάρχουν περιπτώσεις που η διάγνωση μπορεί να γίνει στην εφηβεία ή και αργότερα, όταν θα θελήσει ο άνδρας να τεκνοποιήσει.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να γίνεται άμεσα απεικονιστικός έλεγχος, αρχικά με υπερηχογράφημα. Αφού εντοπιστεί ο όρχις, εκτιμάται το σχήμα, το μέγεθος και η “ποιότητά” του, καθώς υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να αναπτυχθεί καρκίνος στους όρχεις που έχουν παραμείνει πολλά χρόνια σε παθολογική θέση.
Σε περίπτωση που δεν δύναται να ανιχνευθεί ο κρυφός όρχις υπερηχογραφικά, πρέπει να γίνεται ανίχνευση με μαγνητική τομογραφία ή/και λαπαροσκοπική διερεύνηση.
Σε περίπτωση υποψίας ορχικού όγκου πρέπει να γίνεται άμεσα χειρουργική προσπέλαση και ορχεκτομή. Ορχεκτομή πρέπει να γίνεται και σε περίπτωση που ο κρυφός όρχις είναι πολύ ατροφικός ή είναι αδύνατον να κινητοποιηθεί χειρουργικά και να κατέβει στο όσχεο.
Στους ενήλικες άνδρες με κρυψορχία πρέπει να μετράμε και την τεστοστερόνη για να εκτιμήσουμε τη συνολική ορχική ενδοκρινή λειτουργία. Αν υπάρχει μονόπλευρη κρυψορχία και φυσιολογική τιμή τεστοστερόνης, αλλά και ικανοποιητική σπερματογένεση (που υποδηλώνει ότι ο άλλος όρχις είναι πλήρως λειτουργικός), ο κρυφός όρχις θα πρέπει να αφαιρείται λόγω του αυξημένου κινδύνου για καρκίνο. Στην περίπτωση, όμως, που υπάρχει είτε μονόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη κρυψορχία και χαμηλή τεστοστερόνη ή σοβαρή ολιγοσπερμία ή πλήρης αζωοσπερμία, θα πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια διατήρησης του ή των όρχεων, με ορχεοπηξία, εφ’ όσον αυτό είναι τεχνικά δυνατόν. Είναι χαρακτηριστικό, ότι ακόμα και σε ενήλικες άνδρες με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία και αζωοσπερμία, η επιτυχημένη ορχεοπηξία μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να οδηγήσει σε παραγωγή σπερματοζωαρίων και σε δυνατότητα πατρότητας. Όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος για καρκίνο, θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονη βιοψία.
Σωτήρης Κ. Ανδρεαδάκης, MD, FEBU, FECSM
Χειρουργός Ουρολόγος Ανδρολόγος
Προέδρος της Σ.Ε. του Τμήματος Ανδρολογίας και Υπογονιμότητας της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας
