Σοφία Καλανταρίδου.
Καθηγήτρια Μαιευτικής – Γυναικολογίας και Στείρωσης του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών
1. Στις αρχές της πανδημίας κάνατε με επιτυχία τον πρώτο τοκετό γυναίκας με λοίμωξη COVID-19. Θέλετε να θυμηθείτε εκείνες τις στιγμές? Από την εμπειρία σας, πώς νοσούν οι έγκυες; Τι συμβαίνει στις ίδιες και τι στα έμβρυα;
Τον προηγούμενο Μάρτιο, στη Γ’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Αττικό Νοσοκομείο, κάναμε τον πρώτο τοκετό στην Ελλάδα επιτόκου με λοίμωξη COVID-19. Είμαι ιδιαίτερα χαρούμενη γιατί, ως Διευθύντρια της Κλινικής αυτής, φτιάξαμε ασφαλή και αποτελεσματικά πρωτόκολλα διαχείρισης των εγκύων με λοίμωξη COVID-19. Ιδίως στο πρώτο κύμα, όταν όλος ο πλανήτης ήταν ακόμη σε αμηχανία και φόβο. Ευτυχώς όλες οι έγκυες που γέννησαν στο Αττικό, ακόμη και αυτές που χρειάστηκαν διασωλήνωση, πήγαν καλά! Είμαστε όλοι ευτυχείς που και οι μητέρες και τα μωρά τους είναι καλά! Μέχρι τον Δεκέμβριο του 2020, οι έγκυες που νοσηλεύσαμε είχαν ήπια ή μέτρια συμπτωματολογία.
Από τον Ιανουάριο 2021 και μετά, το 10% περίπου των εγκύων με σοβαρή συμπτωματολογία χρειάστηκαν εισαγωγή στη ΜΕΘ και διασωλήνωση. Οι έγκυες αποτελούν ευπαθή ομάδα και η βαριά νόσηση συσχετίζεται με ιατρογενή ή/και αυτόματο πρόωρο τοκετό. Σε ποσοστό 2% υπάρχει κίνδυνος κάθετης μετάδοσης από την μητέρα στο έμβρυο. Στην Ελλάδα είδαμε 4 ενδομήτριους θανάτους από λοίμωξη COVID-19, καθώς διαπιστώθηκε η ύπαρξη του ιού SARS–CoV-2 στον πλακούντα και αποκλείστηκαν άλλες αιτίες για τον ενδομήτριο θάνατο. Και οι 4 αυτές περιπτώσεις αφορούσαν ήπια νόσηση της μητέρας, χωρίς ανάγκη νοσηλείας σε νοσοκομείο. Αντίθετα, στις περιπτώσεις των εγκύων που νοσηλεύσαμε στο Αττικό και χρειάστηκαν διασωλήνωση, τα νεογνά τους ήταν αρνητικά στον κορωνοϊό. Συνεπώς, δεν φαίνεται να συσχετίζεται ο κίνδυνος βαριάς νόσησης της μητέρας με την πιθανότητα κάθετης μετάδοσης.
2.Μπορούμε να προβλέψουμε ποιες έγκυες έχουν κίνδυνο, αν νοσήσουν, να χρειαστούν διασωλήνωση?
Οι έγκυες που προσβάλλονται από τον κορωνοϊό SARS–CoV-2 έχουν αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές, εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας και διασωλήνωση, σε σύγκριση με γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας που δεν είναι έγκυες. Ειδικότερα, οι έγκυες με λοίμωξη COVID-19 και συμπτωματολογία από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (βήχα, δύσπνοια, πυρετό) έχουν διπλάσιο κίνδυνο για εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και 70% αυξημένο κίνδυνο για θάνατο, σύμφωνα με τα στοιχεία που ανακοίνωσε το Center for Disease Control (CDC) στις 29 Σεπτεμβρίου. Πριν λίγες μέρες δημοσιεύτηκε στο διεθνές επιστημονικό περιοδικό American Journal of Obstetrics and Gynecology μία πολυκεντρική διεθνής μελέτη πρόβλεψης των εγκύων με συμπτωματική λοίμωξη COVID-19, οι οποίες θα χρειαστούν εισαγωγή στη ΜΕΘ. Στη μελέτη συμμετείχαν οκτώ (8) νοσοκομεία από τέσσερις (4) χώρες, η Ελλάδα, η Βρετανία, η Αυστρία και η Τουρκία.
Η μελέτη αυτή έδειξε ότι, χρησιμοποιώντας ορισμένα χαρακτηριστικά, όπως η ηλικία της μητέρας, ο δείκτης μάζας σώματος και το τρίμηνο της κύησης, μπορεί να γίνει πρόβλεψη του κινδύνου για σοβαρή μορφή της λοίμωξης COVID-19 (miniCOMIT), ενώ προσθέτοντας και κάποια κλινικά χαρακτηριστικά, όπως είναι οι δείκτες φλεγμονής (ο λόγος ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα/λεμφοκύτταρα και η CRP), μπορεί να γίνει πρόβλεψη για εμφάνιση προεκλαμψίας, σοβαρή επιδείνωση ή και θάνατο (fullCOMIT). Στη μελέτη συμμετείχαν 793 έγκυες/λεχωίδες με συμπτωματική λοίμωξη COVID-19, από τις οποίες οι 44 (5.5%) έκαναν εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας και οι 10 (1.3%) κατέληξαν. Χρησιμοποιώντας τους δύο αλγορίθμους μπορεί αφενός να γίνει σωστή συμβουλευτική σε έγκυες που διστάζουν να εμβολιαστούν και οι οποίες παρουσιάζουν επιβαρυντικούς παράγοντες για σοβαρή νόσο (π.χ. μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, κάπνισμα), έτσι ώστε να έχουν τη δυνατότητα να αποφασίσουν εγκαίρως για τον εμβολιασμό τους (miniCOMIT) και αφετέρου να μπορεί να γίνει έγκαιρα η εισαγωγή των συμπτωματικών εγκύων, οι οποίες παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο για επικείμενη επιδείνωση της κατάστασής τους (fullCOMIT).
Οι περισσότερες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί μέχρι σήμερα με προβλεπτικά μοντέλα επιδείνωσης της νόσου σε ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 δεν περιλαμβάνουν έγκυες γυναίκες. Έτσι, η μελέτη αυτή, που αφορά μόνο έγκυες, δίνει τη δυνατότητα να γίνει σωστή ενημέρωση όσον αφορά τον εμβολιασμό και επιτρέπει στα συστήματα υγείας και τους ιατρούς να κάνουν σωστή επιλογή των εγκύων που πρέπει να εισαχθούν στα νοσοκομεία πριν επιδεινωθεί η κατάστασή τους και κινδυνεύσει τόσο η υγεία τους όσο και η υγεία του μωρού τους. Από την Ελλάδα συμμετείχε η Γ’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Αττικό Νοσοκομείο, με εμένα, τον Ακαδημαϊκό Υπότροφο Γεώργιο Παπαϊωάννου και τον ιατρό Παναγιώτη Κρόκο.
3. Πριν λίγες ημέρες, η σύσταση για εμβολιασμό των εγκύων έγινε πιο ισχυρή, τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ελλάδα. Γιατί θεωρείτε ότι αυτό έγινε τώρα;
Η σύσταση για τον εμβολιασμό των εγκύων έγινε μετά τη δημοσίευση μεγάλων μελετών σε επιστημονικά περιοδικά με μεγάλο κύρος, που έδειξαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των mRNA εμβολίων στις έγκυες και τις θηλάζουσες. Η σύσταση έγινε τώρα πιο επιτακτική γιατί υπάρχει η μετάλλαξη δέλτα του κορωνοϊού SARS–CoV-2 και βλέπουμε πιο δυσμενείς εκβάσεις στις ανεμβολίαστες έγκυες, με βαριά νόσηση, εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και διασωλήνωση. Δυστυχώς, σε σπάνιες περιπτώσεις, υπήρξαν και θάνατοι στην Ελλάδα και διεθνώς. Σύμφωνα με το CDC, στις ΗΠΑ έχει εμβολιαστεί μόνο το 31% των εγκύων, ενώ μέχρι τις 27 Σεπτεμβρίου υπήρχαν 125.000 περιπτώσεις εγκύων με λοίμωξη COVID-19, έγιναν 22.000 εισαγωγές εγκύων με σοβαρή συμπτωματολογία και κατέληξαν 161 έγκυες και λεχωίδες.
Όπως ανακοινώθηκε από την Πρόεδρο της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών, από την αρχή της πανδημίας COVID-19, στην Ελλάδα 29 έγκυες και λεχωίδες χρειάστηκαν νοσηλεία στη ΜΕΘ, οι 25 στη διάρκεια του 2021. Δυστυχώς, δύο κατέληξαν. Τις τελευταίες εβδομάδες παρατηρείται αύξηση του αριθμού των εγκύων που νοσούν από λοίμωξη COVID-19. Για τον λόγο αυτό συστήνεται ο εμβολιασμός σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που επιθυμούν εγκυμοσύνη, έτσι ώστε κατά τη διάρκεια της κύησης να έχουν αναπτύξει ανοσία, αλλά συστήνεται και στις έγκυες σε όλα τα τρίμηνα της κύησης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι όλοι οι διεθνείς οργανισμοί και οι επιστημονικές εταιρείες συστήνουν τον εμβολιασμό για τον κορωνοϊό SARS–CoV2 των εγκύων, των γυναικών που θηλάζουν και των γυναικών που επιθυμούν εγκυμοσύνη.
4. Από τι προφυλάσσει ο εμβολιασμός για την λοίμωξη COVID-19 τις έγκυες; Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να γίνονται και άλλα εμβόλια?
Τα μέχρι σήμερα δεδομένα δείχνουν ότι τα mRNA εμβόλια προφυλάσσουν τις έγκυες από νόσηση, τη βαριά νόσηση και την εισαγωγή σε ΜΕΘ. Μετά τις πρώτες δημοσιεύσεις για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων mRNA στις έγκυες, από τις ΗΠΑ και το Ισραήλ, ακολούθησαν και άλλες μελέτες που επιβεβαίωσαν τα ευρήματα αυτά. Σε μία μελέτη που δημοσιεύτηκε πριν λίγες μέρες στο Nature Medicine, φάνηκε ότι ο εμβολιασμός στη διάρκεια της κύησης έναντι του κορωνοιού SARS–CoV-2 ήταν αποτελεσματικός στο 96% για την προφύλαξη από τη λοίμωξη COVID-19, στο 97% από την ασυμπτωματική λοίμωξη και στο 89% από τη σοβαρή νόσηση. Το 26% των εγκύων εμβολιάστηκε στο 1ο τρίμηνο, το 48% στο 2ο τρίμηνο και το 26% στο 3ο τρίμηνο. Η μελέτη έγινε στο Ισραήλ και συμμετείχαν 10.861 έγκυες. Τέλος, πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο JAMA και αφορούσε τη βάση δεδομένων Vaccine Safety Datalink με 105.446 έγκυες έδειξε ότι δεν αυξάνει ο κίνδυνος για αυτόματες αποβολές στις έγκυες, πριν τις 20 εβδομάδες κύησης, που εμβολιάζονται. Στη βάση αυτή δεδομένων το 7.8 % εμβολιάστηκε με το εμβόλιο της Pfizer και το 6% με το εμβόλιο της Moderna. Η μελέτη αυτή επιβεβαίωσε και ότι τα εμβόλια αυτά δεν συσχετίζονται με αυτόματες αποβολές.
Ένα άλλο εμβόλιο που πρέπει να συστήνεται στις έγκυες, ανεξαρτήτως τριμήνου κύησης, είναι για την ιογενή γρίπη (seasonal influenza), η οποία είναι μια οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού που προκαλείται από τους ιούς της γρίπης Α και Β. Στην Ελλάδα, η δραστηριότητα της γρίπης συνήθως αρχίζει να αυξάνει κατά τον μήνα Ιανουάριο, και κορυφώνεται κατά τους μήνες Φεβρουάριο – Μάρτιο. Το πλέον συχνό και αποτελεσματικό μέτρο για την πρόληψη της ιογενούς γρίπης είναι ο ετήσιος εμβολιασμός. Μάλιστα, η συγχορήγηση του εμβολίου μαζί με αυτό κατά της λοίμωξης COVID-19 είναι αποδεκτή αρκεί να πραγματοποιείται σε διαφορετικό σημείο του σώματος. Τέλος, στο τρίτο τρίμηνο της κύησης (στις 27-36 εβδομάδες της κύησης) θα πρέπει να συστήνεται το εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας-τετάνου και κοκκύτη (Tdap), κυρίως για να προφυλάξει το νεογνό όταν γεννηθεί από τον κοκκύτη, καθώς τα προστατευτικά αντισώματα περνούν στο έμβρυο μέσω του πλακούντα.
5. Υπάρχει δισταγμός στις έγκυες να εμβολιαστούν. Από τι προκαλείται και τι πρέπει να συμβεί για να αρθούν οι αμφιβολίες;
Δυστυχώς, υπάρχει δισταγμός για τον εμβολιασμό των εγκύων, τόσο από τις ίδιες όσο και από κάποιους συναδέλφους μου. Νομίζω ότι υπάρχουν αρκετές αιτίες για αυτόν το δισταγμό. Καταρχήν, όπως ήδη ανέφερα, υπάρχει ισχυρή σύσταση και κατευθυντήρια οδηγία από όλους τους διεθνείς οργανισμούς για εμβολιασμό των εγκύων με το αντιγριπικό εμβόλιο σε όλα τα τρίμηνα της εγκυμοσύνης και για εμβολιασμό με το εμβόλιο Τdap στο τρίτο τρίμηνο. Παρόλα αυτά πολύ συχνά, κακώς, δεν εφαρμόζεται, παρότι η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους είναι πολύ καλά τεκμηριωμένη.
Στην προκειμένη περίπτωση, στις πρώτες μελέτες των εμβολίων που δημοσιεύτηκαν έναντι του κορωνοϊού SARS–CoV-2 δεν συμπεριλήφθηκαν έγκυες και οι αρχικές οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών και οργανισμών συνιστούσαν τον μη εμβολιασμό τους, λόγω της έλλειψης δεδομένων. Στη συνέχεια δημοσιεύτηκαν μεγάλες μελέτες σε επιστημονικά περιοδικά με μεγάλο κύρος, που έδειξαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των mRNA εμβολίων στις έγκυες. Συνεπώς, θα πρέπει να γίνει σωστή ενημέρωση από την Πολιτεία και τις επιστημονικές εταιρείες τόσο στους συναδέλφους όσο και στις έγκυες.
Σοφία Καλανταρίδου.
Καθηγήτρια Μαιευτικής – Γυναικολογίας και Στείρωσης του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών
