Δρ. Μενέλαος Λυγνός Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Master of Science University College London
Διδακτωρ Μαιευτικης Γυναικολογιας
Η μήτρα (αρχαιοελληνικός όρος: «ὑστέρα») είναι ένα κοίλο όργανο (= όργανο με κοιλότητα), το οποίο εντοπίζεται στην πύελο της γυναίκας και αποτελεί μέρος του αναπαραγωγικού της συστήματος. Η κοιλότητα της μήτρας ονομάζεται ενδομητρική κοιλότητα και εντός αυτής αναπτύσσεται προστατευμένο το μωρό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ το τοίχωμα της κοιλότητας αποτελείται κατά κύριο λόγο από μυ.
Τα ινομυώματα είναι καλοήθη μορφώματα της μήτρας, τα οποία προέρχονται από το μυϊκό τοίχωμά της και είναι δυνατόν να εντοπιστούν στην εξωτερική της επιφάνεια, εντός του μυϊκού της τοιχώματος ή να προβάλλουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητας. Η αύξηση του μεγέθους των ινομυωμάτων εξαρτάται από την έκκριση οιστρογόνων από τις ωοθήκες.
Η εμφάνιση ινομυωμάτων πριν από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως, δηλαδή την εμμηναρχή, είναι μάλλον σπάνια, ενώ κατά κανόνα μετά από την εμμηνόπαυση καταγράφεται μείωση του μεγέθους τους.
Εκτιμάται πως το ποσοστό των γυναικών στη μήτρα των οποίων εντοπίζονται ινομυώματα, κυμαίνεται μεταξύ του 5% και του 12%. Εντούτοις, έχει διατυπωθεί και η άποψη, πως ενδεχομένως το ποσοστό των γυναικών με ινομυώματα να αγγίζει ακόμα και το 80%, αν ανήκουν στη μαύρη φυλή ή το 70% όσον αφορά γυναίκες, που ανήκουν στη λευκή φυλή!
Το συνηθέστερο σύμπτωμα, που έχει συσχετισθεί με την παρουσία ινομυωμάτων είναι η κολπική αιμόρροια, δηλαδή η απώλεια υπερβολικής ποσότητας αίματος από τον κόλπο διαρκούσης της περιόδου ή μεταξύ διαδοχικών περιόδων. Άλλα συμπτώματα που σε κάποιες περιπτώσεις εκδηλώνονται, ειδικά παρουσία ευμεγεθών ινομυωμάτων, είναι το αίσθημα πίεσης στην ουροδόχο κύστη και η συνεπακόλουθη έπειξη (έντονη τάση) για ούρηση, αλλά και το αίσθημα βάρους στην περιοχή της κοιλιάς και της πυέλου ή η δυσπαρευνία (επώδυνη σεξουαλική επαφή).
Τέτοιου είδους μορφώματα εντοπίζονται συχνά κατά τον κλινικό και υπερηχογραφικό έλεγχο, στον οποίο η γυναίκα υποβάλλεται στα πλαίσια του τυπικού τακτικού γυναικολογικού ελέγχου. Η υπερηχογραφική εξέταση μάλιστα είναι και η εξέταση εκλογής, όσον αφορά τον εντοπισμό, αλλά και την αξιολόγηση του μεγέθους και της θέσης των ινομυωμάτων.
Η υπογονιμότητα αντιμετωπίζεται ως πρόβλημα ζεύγους και όχι ως πρόβλημα ατόμου. Υπογόνιμοτύποις θεωρείται ένα ζευγάρι όταν αδυνατεί να συλλάβει μετά από προσπάθειες ενός έτους. Πέραν του χρονικού αυτού ορίου συνήθως συστήνουμε έναρξη της σχετικής διερεύνησης με τις βασικές εξετάσεις γονιμότητας.
Πάντως, γνωρίζουμε ότι η γονιμότητα της γυναίκας μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, ενώ αντίστοιχα μειώνεται και η αποτελεσματικότητα των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Για τον λόγο αυτό, αν η ηλικία της γυναίκας υπερβαίνει τα 35 έτη, ενδεχομένως να γίνει σύσταση για έναρξη της διερεύνησης και πριν την πάροδο έτους χωρίς επίτευξη κύησης.
Έχει υπολογιστεί πως το ποσοστό των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας που αντιμετωπίζει προβλήματα γονιμότητας κυμαίνεται μεταξύ του 10% και του 15%. Το ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων υπογονιμότητας οφείλεται μόνο στον ανδρικό παράγοντα, το ένα τρίτο οφείλεται στο γυναικείο παράγοντα και στις υπόλοιπες περιπτώσεις υπογονιμότητας είτε εμπλέκεται τόσο ο ανδρικός, όσο και ο γυναικείος παράγων, είτε η αιτιολογία τους είναι άγνωστη.
Προκειμένου να γίνουν κατανοητοί οι μηχανισμοί μέσω των οποίων είναι δυνατόν η παρουσία ινομυωμάτων να προκαλέσει προβλήματα στη γονιμότητα, χρήσιμο είναι να γίνει μία σύντομη περιγραφή της διαδικασίας της γονιμοποίησης.
Στα μέσα του κύκλου της γυναίκας (περίπου 2 εβδομάδες μετά την πρώτη ημέρα της περιόδου της) απελευθερώνεται δια της ωοθυλακιορρηξίας ένα (συνήθως) ωάριο από τις ωοθήκες, το οποίο και εισέρχεται στις σάλπιγγες. Οι σάλπιγγες είναι δύο λεπτοί σωλήνες εκατέρωθεν της μήτρας μήκους περίπου 12 εκατοστών, το ένα στόμιο των οποίων είναι ελεύθερο μέσα στην κοιλιά και το άλλο στόμιο οδηγεί στην ενδομητρική κοιλότητα. Το απελευθερωθέν ωάριο εισέρχεται στις σάλπιγγες από το ελεύθερο στόμιο της κοιλιάς. Η απελευθέρωση του ωαρίου καθορίζει και το πότε η γυναίκα βρίσκεται στις αποκαλούμενες «γόνιμες ημέρες» της.
Αν εντός των σαλπίγγων το ωάριο «συναντηθεί» με ζωντανά σπερματοζωάρια, τότε ενώνεται με ένα από αυτά και επιτυγχάνεται η γονιμοποίησή του. Αν όμως η «συνάντηση» αυτή δεν λάβει χώρα εντός 12 έως 24 το πολύ ωρών, τότε το ωάριο εκφυλίζεται και χάνεται.
Προκειμένου σπερματοζωάρια να φθάσουν στο απελευθερωθέν ωάριο, χρειάζεται εκσπερμάτιση εντός του κόλπου. Στη συνέχεια τα σπερματοζωάρια εισέρχονται στην ενδομητρική κοιλότητα δια του τραχήλου, που είναι ο σωλήνας με τα μυϊκά τοιχώματα, ο οποίος συνδέει την ενδομητρική κοιλότητα με τον κόλπο. Από τον τράχηλο μάλιστα εξέρχεται το μωρό στον τοκετό.
Ακολούθως, τα σπερματοζωάρια φθάνουν στα στόμια των σαλπίγγων, εισέρχονται σε αυτές και κινούνται προς το στόμιο της σάλπιγγας, που είναι ελεύθερο στην κοιλιά. Εκεί «συναντάνε» το ωάριο και ένα από αυτά το γονιμοποιεί. Το γονιμοποιημένο ωάριο – τώρα ονομάζεται ζυγωτό – ξεκινάει το ταξίδι του προς την ενδομητρική κοιλότητα, στην εσωτερική επιφάνεια της οποίας και εμφυτεύεται, οπότε και αρχίζει η ανάπτυξη του εμβρύου.
Η επίπτωση της παρουσίας ινομυωμάτων στη γονιμότητα της γυναίκας έχει διερευνηθεί κατά κύριο λόγο σε δείγματα γυναικών οι οποίες χρειάστηκε να υποβληθούν σε μεθόδους υποβοηθουμένης αναπαραγωγής, προκειμένου να επιτύχουν σύλληψη. Εκ των στοιχείων που προέκυψαν από τέτοιες μελέτες, κατεδείχθη πως οι πιθανότητες επιτυχίας των συγκεκριμένων μεθόδων είναι μικρότερες, αν στη μήτρα εντοπίζονται ινομυώματα. Από κάποιους επιστήμονες μάλιστα διαπιστώθηκε η άποψη της χρείας υποβολής της γυναίκας σε επέμβαση αφαίρεσης των ινομυωμάτων πριν αυτή υποβληθεί στη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Διάφοροι μηχανισμοί έχουν περιγραφεί, δια των οποίων τα ινομυώματα είναι δυνατόν να «παρεμποδίσουν» τη διαδικασία της γονιμοποίησης. Καταρχάς τα ινομυώματα ενδέχεται να αποτελούν μηχανικά εμπόδια, που να λειτουργούν ως προσκόμματα. Έτσι τέτοια μορφώματα, που εντοπίζονται εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, δεν αποκλείεται να παρεμποδίζουν τη μετάβαση των σπερματοζωαρίων από τον τράχηλο στις σάλπιγγες. Αν τώρα η έδρα των ινομυωμάτων βρίσκεται πλησίον ή επί του τραχήλου, φαίνεται πως ενίοτε προκαλούν συμπίεση του αυλού του (του εσωτερικού «σωλήνα» του δηλαδή) και παρεμποδίζεται τοιουτοτρόπως η κίνηση των σπερματοζωαρίων από τον κόλπο, προς την ενδομητρική κοιλότητα. Ινομυώματα πάλι που φύονται πλησίον των σαλπιγγικών στομίων, ενδέχεται να δυσχεραίνουν σημαντικά τη διέλευση των σπερματοζωαρίων στο ταξίδι τους προς τη «συνάντηση» με το ωάριο.
Έχει εξάλλου διατυπωθεί και η υπόθεση, πως εξαιτίας της ύπαρξης των ινομυωμάτων παρεμποδίζονται οι ήπιες συσπάσεις της μήτρας, οι οποίες θεωρείται ότι τρόπον τινά υποβοηθούν την κίνηση των σπερματοζωαρίων προς τις σάλπιγγες.
Επίσης, φαίνεται ότι εξαιτίας των ινομυωμάτων προκαλούνται αλλαγές στον εξειδικευμένο ιστό, που καλύπτει εσωτερικά την ενδομητρική κοιλότητα και ονομάζεται ενδομήτριο, οπότε δυσχεραίνεται η εμφύτευση του εμβρύου σε αυτόν.
Τέλος, υφίσταται και το ενδεχόμενο η συνδεόμενη με την παρουσία ινομυωμάτων υπογονιμότητα να οφείλεται και σε διαταραχή, που αυτά τα μορφώματα προκαλούν, στην ομαλή ροή του αίματος προς τη μήτρα.
Η όποια απάντηση στο ερώτημα της ανάγκης αφαίρεσης των ινομυωμάτων σε γυναίκα, που ήδη αντιμετωπίζει πρόβλημα γονιμότητας, δεν είναι μπορεί να είναι μονοσήμαντη. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα και σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητο να συνεκτιμηθούν τα στοιχεία από το ιστορικό της κάθε γυναίκας.
Έτσι λαμβάνεται υπόψη τόσο το μέγεθος, όσο και η θέση, αλλά και ο αριθμός των ινομυωμάτων, καθώς και ο βαθμός εισχώρησής τους στην ενδομητρική κοιλότητα. Λαμβάνονται δε και αξιολογούνται αναλόγως και μετρήσεις του συνολικού μεγέθους της μήτρας, η οποία ενίοτε παρουσιάζεται ιδιαίτερα διογκωμένη ένεκα της παρουσίας ινομυωμάτων.
Πάντως, ιδιαίτερα όσον αφορά τα ινομυώματα που προβάλλουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη και η πιθανότητα δημιουργίας συμ φύσεων εντός της κοιλότητας αυτής μετά από την αφαίρεση τέτοιου είδους μορφωμάτων. Οι συγκεκριμένες συμφύσεις είναι κατ’ ουσίαν ταινίες λευκού συνδετικού ιστού, οι οποίες είναι χαρακτηριστικές του λεγομένου Συνδρόμου Asherman και ενίοτε αποτελούν από μόνες τους αίτιο υπογονιμότητας.
Κατά κανόνα η σύσταση για υποβολή της γυναίκας σε επέμβαση αφαίρεσης μικρών κυρίως ινομυωμάτων γίνεται με περίσκεψη, καθότι η μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών οι οποίες φέρουν στη μήτρα τους τέτοια μορφώματα είναι σε θέση τόσο να συλλάβουν, όσο και να φέρουν σε πέρας χωρίς κανένα πρόβλημα μία κύηση.
Ακόμα όμως και στην περίπτωση που πρόκειται για γυναίκα, η οποία αντιμετωπίζει γνωστό πρόβλημα υπογονιμότητας, ο εντοπισμός μικρών και ασυμπτωματικών ινομυωμάτων στη μήτρα της δεν αποτελεί κατ’ ανάγκην ένδειξη για υποβολή της σε επέμβαση ινομυωματεκτομής.
Σε κάθε περίπτωση, αν μία γυναίκα αναζητήσει ιατρική συμβουλή στα πλαίσια της αντιμετώπισης υπογονιμότητας, η όποια απόφαση για χειρουργική αφαίρεση των ινομυωμάτων προϋποθέτει την υποβολή της στο βασικό εργαστηριακό έλεγχο αξιολόγησης της γονιμότητάς της. Ένας τυπικός τέτοιος έλεγχος περιλαμβάνει ορμονικές εξετάσεις, την υπερηχογραφική παρακολούθηση της ωορρηξίας και την υστεροσαλπιγγογραφία.
Ενίοτε δε, συστήνεται και η υποβολή της υπογόνιμης γυναίκας σε υστεροσκόπηση. Η υστεροσκόπηση είναι μία «ελάχιστα επεμβατική» γυναικολογική επέμβαση, στα πλαίσια της οποίας ο ιατρός εισάγει δια του τραχήλου της μήτρας ειδική κάμερα εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, που μεταδίδει εικόνα σε ειδική οθόνη. Έτσι ελέγχεται η ενδομητρική κοιλότητα προκειμένου να διαπιστωθεί αν εντός αυτής προβάλλουν μορφώματα, όπως πολύποδες, αλλά και ινομυώματα. Στα πλαίσια της υστεροσκόπησης οι πολύποδες αφαιρούνται, ενώ η χρεία της αφαίρεσης των όποιων ινομυωμάτων προβάλλουν εντός της κοιλότητας εκτιμάται κατά περίπτωση.
Η αφαίρεση των ασυμπτωματικών ινομυωμάτων, αν τελικά κριθεί πως είναι ωφέλιμη στα πλαίσια αύξησης των πιθανοτήτων επίτευξης κύησης, κατά κανόνα γίνεται δια της λαπαροσκόπησης. Αν και τα ινομυώματα είναι πιθανό να επανεμφανιστούν μετά από την αφαίρεσή τους, φαίνεται πως στην πλειονότητα των περιπτώσεων μία τέτοια επανεμφάνιση καθυστερεί αρκετά, ώστε να δοθεί ικανό χρονικό διάστημα προκειμένου να επιτευχθεί σύλληψη. Θεωρείται πως, αφού υποβληθεί σε λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή, η γυναίκα μπορεί με ασφάλεια να ξεκινήσει προσπάθειες για σύλληψη μετά την παρέλευση από την επέμβαση διαστήματος διαρκείας μεταξύ των τριών και των έξι μηνών.
Τα ινομυώματα είναι λοιπόν καλοήθη εξ’ ορισμού μορφώματα του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας, η παρουσία των οποίων είναι συχνά ασυμπτωματική, αλλά έχει συσχετισθεί με την εκδήλωση υπογονιμότητας και για τον λόγο αυτό εκτιμάται εξατομικευμένα η ανάγκη αφαίρεσής τους, προκειμένου να αυξηθούν οι πιθανότητες απόκτησης τέκνου.
Δρ. Μενέλαος Λυγνός Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Master of Science University College London
Διδακτωρ Μαιευτικης Γυναικολογιας
