Πώς γίνεται η εξωσωματική;

Τα στάδια με μια ματιά

• Διεγείρονται οι ωοθήκες με ειδικά φάρμακα για μερικές ημέρες.
• Όταν τα ωοθυλάκια ωριμάσουν, γίνεται μια τελική ένεση ωρίμανσης.
• Τα ωάρια συλλέγονται με μια μικρή επέμβαση, την ωοληψία.
• Ο σύντροφος δίνει σπέρμα την ίδια ημέρα (ή χρησιμοποιείται κατεψυγμένο δείγμα/δότη).
• Τα ωάρια γονιμοποιούνται με κλασική εξωσωματική (IVF) ή με μικρογονιμοποίηση (ICSI).
• Τα έμβρυα καλλιεργούνται για μερικές ημέρες σε ειδικούς κλιβάνους.
• Την κατάλληλη ημέρα γίνεται η εμβρυομεταφορά.
• Τα υπόλοιπα καλής ποιότητας έμβρυα κρυοσυντηρούνται για μελλοντική χρήση.

Σε ορισμένα πρωτόκολλα προηγείται στάδιο καταστολής των φυσικών ορμονών (το «long protocol»), ενώ σε άλλα χρησιμοποιείται ανταγωνιστής GnRH κατά τη διάρκεια της διέγερσης, όπως περιγράφει η HFEA.

Και μια σημαντική έννοια: ένας πλήρης κύκλος εξωσωματικής περιλαμβάνει ένα επεισόδιο διέγερσης και τη μεταφορά όλων των εμβρύων που θα προκύψουν, φρέσκων και κατεψυγμένων.

1. Διέγερση των ωοθηκών

Φυσιολογικά παράγεται ένα ωάριο σε κάθε κύκλο. Στην εξωσωματική ο στόχος είναι να ωριμάσουν με ασφάλεια περισσότερα ωάρια, χωρίς να συμβεί πρόωρη ωορρηξία. (Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου επιλέγεται φυσικός κύκλος ή ήπια διέγερση, με στόχο 1–2 ωάρια.)

Η εικόνα «γκάζι και λίγο φρένο» περιγράφει καλά τη λογική της εξωσωματικής: φάρμακα που διεγείρουν τις ωοθήκες και φάρμακα που εμποδίζουν την πρόωρη ωορρηξία.

Η δόση δεν είναι ίδια για όλες τις γυναίκες. Το «όσο περισσότερο τόσο καλύτερα» δεν ισχύει: η ESHRE συνιστά, για γυναίκες που προβλέπεται να έχουν υψηλή ανταπόκριση, μειωμένη δόση γοναδοτροπίνης για μείωση του κινδύνου OHSS και πρωτόκολλο με ανταγωνιστή GnRH.

Για την πρόβλεψη της ανταπόκρισης, η ESHRE συνιστά την καταμέτρηση των μικρών ωοθυλακίων (AFC) ή την AMH, και όχι την ηλικία, τον ΔΜΣ, τη βασική FSH, την ινχιμπίνη Β, την οιστραδιόλη, την προγεστερόνη ή τη βασική LH.

Κατά τη διέγερση γίνεται παρακολούθηση με κολπικό υπερηχογράφημα και, όπου χρειάζεται, εξετάσεις αίματος, ώστε να προσαρμοστεί η φαρμακευτική δόση.

2. Ωοληψία και γονιμοποίηση

Η ωοληψία προγραμματίζεται περίπου 32–36 ώρες μετά την τελική ένεση ωρίμανσης των ωοθυλακίων.

Είναι απλή επέμβαση: γίνεται διακολπικά με υπερηχογραφική καθοδήγηση, διαρκεί συνήθως περίπου μισή ώρα και εκτελείται με καταστολή ή γενική αναισθησία.

Λίγες ώρες μετά ξεκινά η γονιμοποίηση:

• Κλασική εξωσωματική (IVF). Τα ωάρια τοποθετούνται μαζί με επεξεργασμένα σπερματοζωάρια και ένα από αυτά διαπερνά το ωάριο.
• Μικρογονιμοποίηση (ICSI). Ο εμβρυολόγος επιλέγει ένα σπερματοζωάριο και το τοποθετεί μέσα στο ωάριο. Επιλέγεται με βάση συγκεκριμένες ενδείξεις: το NICE συνιστά ICSI όταν χρησιμοποιούνται σπερματοζωάρια από χειρουργική λήψη ή κατεψυγμένα-αποψυγμένα ωάρια, και να εξετάζεται όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι παθολογικές ή προηγήθηκε αποτυχία/πολύ χαμηλό ποσοστό γονιμοποίησης — αλλά να μην χρησιμοποιείται ως ρουτίνα μόνο λόγω μη ανδρικού παράγοντα με φυσιολογικές παραμέτρους σπέρματος, εκτός ειδικών εργαστηριακών ενδείξεων.

Την επόμενη ημέρα ο εμβρυολόγος ελέγχει πόσα ωάρια γονιμοποιήθηκαν. Δεν γονιμοποιούνται πάντα όλα, και αυτό είναι αναμενόμενο.

3. Καλλιέργεια των εμβρύων

Τα έμβρυα καλλιεργούνται σε ειδικούς κλιβάνους, σε συνθήκες που προσομοιώνουν το περιβάλλον του σώματος. Η ανάπτυξη παρακολουθείται για δύο έως έξι ημέρες, ώστε να επιλεγεί το καλύτερο έμβρυο.

Δεν συνεχίζουν όλα τα έμβρυα να αναπτύσσονται. Η απώλεια είναι μέρος της διαδικασίας και είναι ο λόγος που στόχος είναι να προκύψουν αρκετά ωάρια από την αρχή.

Η ποιότητα των εμβρύων αξιολογείται με τυποποιημένα κριτήρια: το NICE συνιστά αξιολόγηση σε στάδιο αυλάκωσης και βλαστοκύστης με τυποποιημένο σύστημα βαθμολόγησης.

4. Εμβρυομεταφορά

Η εμβρυομεταφορά γίνεται συνήθως δύο έως πέντε ημέρες μετά τη γονιμοποίηση, χωρίς αναισθησία.

Η γυναίκα προετοιμάζεται σαν να κάνει τεστ ΠΑΠ. Ο γιατρός περνά λεπτό, εύκαμπτο καθετήρα μέσα από τον τράχηλο και τοποθετεί το/α έμβρυο/α στην κοιλότητα της μήτρας. Η διαδικασία γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση, γιατί αυτό βελτιώνει τα ποσοστά κύησης, και με μαλακό καθετήρα, που βελτιώνει τα ποσοστά κύησης.

Πόσα έμβρυα; Η σύγχρονη απάντηση είναι «όσο λιγότερα χρειάζονται»: το NICE συνιστά μεταφορά ενός εμβρύου σε γυναίκες κάτω των 37 ετών στον πρώτο πλήρη κύκλο και, γενικά, όταν υπάρχει διαθέσιμη βλαστοκύστη κορυφαίας ποιότητας, ενώ σε καμία περίπτωση δεν μεταφέρονται περισσότερα από 2 έμβρυα. Στην Ελλάδα ισχύουν τα όρια της Εθνικής Αρχής Ι.Υ.Α., τα οποία περιγράφονται στη σελίδα Εμβρυομεταφορά.

Ο λόγος είναι απλός: οι πολύδυμες κυήσεις μπορούν να βλάψουν σοβαρά την υγεία μητέρας και μωρών, με τουλάχιστον τα μισά δίδυμα να γεννιούνται πρόωρα και λιποβαρή, και η μεταφορά ενός εμβρύου μειώνει σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο χωρίς σημαντική επίδραση στα ποσοστά επιτυχίας.

Μετά την εμβρυομεταφορά χορηγείται φαρμακευτική υποστήριξη του ενδομητρίου, συνήθως ως κολπικό υπόθετο ή γέλη.

5. Αναμονή και τεστ κύησης

Το τεστ κύησης (β-χοριακή στο αίμα) γίνεται περίπου 12–14 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά και, αν είναι θετικό, ακολουθεί υπερηχογράφημα μετά από δύο περίπου εβδομάδες.

Η αναμονή αυτή είναι από τα δυσκολότερα κομμάτια: η συναισθηματική πίεση κορυφώνεται στην ωοληψία, στην εμβρυομεταφορά και στην περίοδο αναμονής πριν από το τεστ. Δεν χρειάζεται κατάκλιση: η παραμονή στο κρεβάτι για περισσότερο από 20 λεπτά μετά την εμβρυομεταφορά δεν βελτιώνει το αποτέλεσμα.

Η εγκυμοσύνη μετά από εξωσωματική παρακολουθείται όπως κάθε εγκυμοσύνη· η HFEA σημειώνει ελαφρώς αυξημένους κινδύνους (προεκλαμψία, διαβήτης κύησης, υπέρταση), με τον απόλυτο κίνδυνο να παραμένει χαμηλός.

Πότε καλείτε τη μονάδα εξωσωματικής

Το σύνδρομο υπερδιέγερσης εμφανίζεται συνήθως την εβδομάδα μετά την ωοληψία. Επικοινωνήστε αμέσως με τη μονάδα σας αν έχετε έντονο φούσκωμα και κοιλιακό πόνο, ναυτία και εμέτους, δύσπνοια, λιποθυμική τάση ή μειωμένη παραγωγή ούρων. Μην διστάσετε: όπως γράφει η HFEA, «ποτέ μη νιώσετε ότι σπαταλάτε τον χρόνο της κλινικής».

Αθανάσιος Σιώζος MD, MRCOG
Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος
Μέλος Βρετανικού Κολεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων
Εξειδίκευση στην Υπογονιμότητα και στην Αναπαραγωγική Ενδοκρινολογία
www.siozos.com