Προεμφυτευτικός έλεγχος (PGD/PGS)

Τα είδη του ελέγχου

Σύμφωνα με το ισχύον ελληνικό πλαίσιο, ο προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος διακρίνεται σε PGT-M (ΠΓΕ-Μ) για μονογονιδιακά νοσήματα, PGT-SR (ΠΓΕ-Δ) για δομικές χρωμοσωμικές αναδιατάξεις, PGT-A (ΠΓΕ-Α) για ανευπλοειδίες και PGT-HLA για έλεγχο ιστοσυμβατότητας.

PGT-M. Εφαρμόζεται όταν ο ένας ή και οι δύο γονείς είναι φορείς γνωστής γενετικής διαταραχής (π.χ. κυστική ίνωση, μεσογειακή αναιμία) και δεν θέλουν να τη μεταβιβάσουν. Επειδή αναζητά συγκεκριμένη νόσο, δεν αποκλείει άλλες ανωμαλίες. Μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και όταν το ζευγάρι δεν έχει πρόβλημα γονιμότητας: η ελληνική νομοθεσία επιτρέπει εξωσωματική για την αποφυγή μετάδοσης σοβαρής κληρονομικής ασθένειας.

PGT-SR. Απευθύνεται σε ζευγάρια όπου ο ένας σύντροφος φέρει δομική χρωμοσωμική ανωμαλία (π.χ. μετάθεση). Η EAU τονίζει ότι όταν γίνεται εξωσωματική/ICSI σε άνδρες με μεταθέσεις, πρέπει να διενεργείται προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος ή αμνιοπαρακέντηση.

PGT-A. Ελέγχει αν το έμβρυο έχει τον σωστό αριθμό χρωμοσωμάτων. Είναι το πιο συζητημένο και το πιο αμφιλεγόμενο.

Τι επιτρέπεται στην Ελλάδα

Ο προεμφυτευτικός έλεγχος διενεργείται με τη συναίνεση των ενδιαφερόμενων προσώπων και με άδεια της Αρχής.

Για το PGT-A προβλέπονται συγκεκριμένες ενδείξεις: μπορεί να εφαρμοστεί σε ζευγάρια που πληρούν τουλάχιστον μία από τις εξής προϋποθέσεις: δύο ή περισσότερες αποβολές πρώτου τριμήνου αγνώστου αιτιολογίας· προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της υποψήφιας μητέρας, δηλαδή 40 ετών και άνω, και μόνο με τα δικά της ωάρια· τρεις ή περισσότερες ανεπιτυχείς προσπάθειες εξωσωματικής· δομικές ανωμαλίες ή ανωμαλίες φυλετικών χρωμοσωμάτων στον καρυότυπο ενός μέλους του ζευγαριού.

Το PGT-M και το PGT-SR εφαρμόζονται σε ζευγάρια που φέρουν γενετικές διαταραχές και κινδυνεύουν να αποκτήσουν παιδί με νόσο που επηρεάζει την ποιότητα ζωής ή προκαλεί νοητική ή σωματική δυσλειτουργία. Τέλος, επιτρέπεται ο προεμφυτευτικός έλεγχος αλλά απαγορεύεται η επιλογή φύλου, με εξαίρεση την αποφυγή σοβαρής κληρονομικής νόσου που σχετίζεται με το φύλο.

Πώς γίνεται

Ο έλεγχος γίνεται πάντα στο πλαίσιο εξωσωματικής. Ο εμβρυολόγος λαμβάνει βιοψία λίγων κυττάρων, σήμερα κατά κανόνα από το τροφοεκτόδερμα στο στάδιο της βλαστοκύστης, και το δείγμα αναλύεται με σύγχρονες τεχνικές, κυρίως αλληλούχιση νέας γενιάς (NGS) — τεχνολογίες που εξακολουθούν να εξελίσσονται ταχύτατα.

Το PGT-A: τι δείχνουν τα δεδομένα

Εδώ χρειάζεται ειλικρίνεια, γιατί η δημοφιλία του PGT-A έχει προηγηθεί των αποδείξεων.

Η ASRM είναι σαφής: «Η αξία του PGT-A ως εξέτασης ελέγχου ρουτίνας για όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωσωματική δεν έχει αποδειχθεί» και «η αξία του στη μείωση του κινδύνου κλινικής αποβολής είναι επίσης ασαφής». Παρ’ όλα αυτά, η χρήση αυξάνεται: στις ΗΠΑ το ποσοστό κύκλων με PGT ανέβηκε από 14% το 2014 σε 44% το 2019.

Η συστηματική ανασκόπηση Cochrane, με 13 μελέτες και 2.794 ασθενείς, κατέληξε ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα καλής ποιότητας για διαφορά στο αθροιστικό ποσοστό γεννήσεων, στο ποσοστό γεννήσεων μετά την πρώτη μεταφορά ή στο ποσοστό αποβολών.

Αυτό δεν σημαίνει ότι το PGT-A είναι άχρηστο. Σημαίνει ότι το όφελος εξαρτάται από την περίπτωση και ότι η χρησιμότητά του είναι στη σωστή επιλογή του.

Ο μωσαϊκισμός και τα όρια της μεθόδου

Η βιοψία λαμβάνει λίγα κύτταρα από το τροφοεκτόδερμα, οπότε το αποτέλεσμα δεν είναι πάντα αντιπροσωπευτικό όλου του εμβρύου. Η ESHRE είναι κατηγορηματική: «Δεν είναι αποδεκτό να θεωρείται ένα “μωσαϊκό” έμβρυο εξ ορισμού ανευπλοειδικό».

Τι συνιστά η ESHRE:

• Ο μωσαϊκισμός είναι εγγενές βιολογικό φαινόμενο των ανθρώπινων εμβρύων και πρέπει να συζητείται στη γενετική συμβουλευτική.
• Τα ευρήματα αναφέρονται ως «χαμηλού» ή «υψηλού» εύρους, με όριο διάκρισης το 50%, αποφεύγοντας ακριβείς τιμές. Το 50% είναι όριο αναφοράς του εργαστηρίου, όχι βιολογική διαχωριστική γραμμή.
• Δεν συνιστάται η απόρριψη εμβρύων με μωσαϊκισμό χαμηλού εύρους, ούτε νέος κύκλος διέγερσης όταν υπάρχουν διαθέσιμα τέτοια έμβρυα, ούτε επανάληψη της βιοψίας.
• Η ανίχνευση μωσαϊκισμού στη βιοψία μπορεί να μην αντικατοπτρίζει ούτε τη σύσταση όλου του εμβρύου ούτε τη βιωσιμότητά του.
• Εύρημα συμβατό με μωσαϊκισμό χαμηλού εύρους δεν αποτελεί από μόνο του ένδειξη για επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο — αυτό δεν σημαίνει ότι δεν χρειάζεται συζήτηση: κάθε μεταφορά μωσαϊκού εμβρύου απαιτεί εξατομικευμένη γενετική συμβουλευτική και συζήτηση όλων των προγεννητικών επιλογών.
• Γενετική συμβουλευτική για προγεννητικός έλεγχος πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις γυναίκες που μένουν έγκυες μετά από PGT.

Τα μειονεκτήματα

• Δεν είναι 100% ακριβές. Άλλο ο έλεγχος λίγων κυττάρων πριν από την εμφύτευση και άλλο ο έλεγχος της κύησης· γι’ αυτό προσφέρεται γενετική συμβουλευτική για προγεννητικό έλεγχο.
• Είναι επεμβατικό, καθώς απαιτεί χειρισμούς στο έμβρυο.
• Δεν προσφέρει όφελος σε όλους, ειδικά για το PGT-A.
• Έχει σημαντικό οικονομικό κόστος.
• Δεν ελέγχει τα πάντα. Κανένα είδος PGT δεν εγγυάται «υγιές παιδί».

Για τα παιδιά που γεννιούνται μετά από προεμφυτευτικό έλεγχο δεν έχουν τεκμηριωθεί σαφείς διαφορές έως σήμερα, αλλά τα μακροχρόνια δεδομένα παραμένουν περιορισμένα· η ESHRE συνιστά οι μονάδες εξωσωματικής να συλλέγουν δεδομένα παρακολούθησης για τα παιδιά που γεννιούνται μετά από τη θεραπεία.

Αθανάσιος Σιώζος MD, MRCOG
Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος
Μέλος Βρετανικού Κολεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων
Εξειδίκευση στην Υπογονιμότητα και στην Αναπαραγωγική Ενδοκρινολογία
www.siozos.com