Φοίφα Κατερίνα Αιματολόγος
Διευθύντρια Τμήματος Αιμοδοσίας Πήξης Αιμόστασης ΙΑΣΩ Μαιευτική & ΙΑΣΩ Γενική Κλινική
Η ηπαρίνη είναι οργανική χημική ένωση (μία γλυκοζαμινογλυκάνη) που αποτελεί φυσικό αντιθρομβωτικό φάρμακο.
Σε θεραπευτικές δόσεις δρα ως αντιθρομβωτικό, αποτρέποντας τον σχηματισμό θρόμβων και την επέκταση των ήδη υπαρχόντων θρόμβων στο αίμα.
Ηπαρίνες Χαμηλού Μοριακού Βάρους (ΗΧΜΒ)
Oι ασθενείς εμφανίζουν καλύτερη ποιότητα ζωής, αφού η χορήγηση της ΗΧΜΒ γίνεται υποδορίως μία ή δύο φορές την ημέρα και μπορεί να χορηγηθεί και κατ’ οίκον με ασφάλεια.
Η χρήση αντιπηκτικών στη κύηση αποτελεί μια πάγια θεραπευτική και προληπτική προσέγγιση, δεδομένου ότι η ίδια η φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι μια κατάσταση υπερπηκτικότητας
Η εγκυμοσύνη αυξάνει τις πιθανότητες εμφάνισης θρόμβωσης
Η εγκυμοσύνη αυξάνει την πιθανότητα θρομβοεμβολής κατά 4 φορές. Όμως ο κίνδυνος θρομβοεμβολής ελλοχεύει και κατά τη διάρκεια της λοχείας, οπότε και αυτός αυξάνεται κατά 14 φορές σε σχέση με τον αντίστοιχο κίνδυνο, που διατρέχει μια μη έγκυος γυναίκα.
Ο κίνδυνος αυτός μάλιστα αυξάνεται περαιτέρω, αν η γυναίκα πάσχει από θρομβοφιλία.
Σε ποια αγγεία είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί θρόμβωση λόγω της εγκυμοσύνης;
- Οι πνευμονικές αρτηρίες
Στην περίπτωση αυτή μιλάμε για τη λεγόμενη Πνευμονική Εμβολή.
Συνήθως προκαλείται από θρόμβους, οι οποίοι έχουν σχηματιστεί στις φλέβες των κάτω άκρων. Οι θρόμβοι αυτοί «ταξιδεύουν» μέσω του κυκλοφορικού συστήματος και φθάνουν στα αγγεία των πνευμόνων και τα αποφράσσουν.
Οι πιθανότητες η επιπλοκή αυτή να εμφανιστεί σε μία έγκυο γυναίκα είναι 5 φορές υψηλότερη, από τις αντίστοιχες πιθανότητες εμφάνισής της σε μία μη έγκυο ίδιας ηλικίας γυναίκα.
- Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Πρόκειται για την εμφάνιση θρόμβου στο λεγόμενο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα ενός εκ των κάτω άκρων. Το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα του κάτω άκρου αποτελείται από φλέβες, οι οποίες εντοπίζονται «βαθιά» κάτω από το δέρμα, ανάμεσα στους μύες και δια αυτών το αίμα «επιστρέφει» από το κάτω άκρο στην καρδιά.
Ποιες είναι οι ενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικής θεραπείας κατά την κύηση;
Αντιπηκτική θεραπεία (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) ενδέχεται να χορηγηθεί στην κύηση στα πλαίσια της πρόληψης θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε γυναίκες που έχουν υψηλές πιθανότητες να αντιμετωπίσουν ένα τέτοιο ενδεχόμενο:
Αν έχουν ιστορικό από το οποίο να προκύπτει παλαιότερη Πνευμονική Εμβολή ή Εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση.
Αν έχουν διαγνωστεί με κάποιο είδος Θρομβοφιλίας.
Η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους στις γυναίκες αυτές ενδέχεται να παραταθεί πέραν του τοκετού, ανάλογα με το ιστορικό και την κλινική εικόνα.
Επίσης, αντιθρομβωτικές ενέσεις χορηγούνται και σε γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, ιδιαίτερα αν αυτές έχουν διαγνωστεί με θρομβοφιλία.
Ειδικότερα, τα σημαντικά στοιχεία από το ιστορικό είναι:
οι 3 ή περισσότερες αποβολές 1ου τριμήνου μία τουλάχιστον απώτερη (μετά τις 10 εβδομάδες κύησης) αποβολή το ιστορικό επιπλοκών σχετιζόμενων με τον πλακούντα (προεκλαμψία, αποκόλληση πλακούντα, περιορισμένη ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου) η ανάπτυξη θρόμβωσης χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες.
Χωρίς ιστορικό VTE: Οι εγκυμονούσες με θρομβοφιλία χαμηλού κινδύνου και χωρίς ιστορικό θρόμβωσης δεν χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής στην κύηση.
Με ιστορικό VTE: Οι εγκυμονούσες με θρομβοφιλία χαμηλού κινδύνου και ιστορικό επεισοδίου VTE, έχουν αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης και πρέπει να λάβουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή στην κύηση και στη λοχεία.
Αντιθρομβωτική αγωγή σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο αποβολών ή μαιευτικών επιπλοκών και σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
Γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές (πάνω από 2) πρέπει να ελέγχονται για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
Γυναίκες ομόζυγες στην ομοκυστεΐνη πρέπει να λαμβάνουν φυλλικό οξύ προ της σύλληψης ή το νωρίτερο δυνατό μετά τη διαπίστωση της εγκυμοσύνης.
Γυναίκες με θρομβοφιλικές διαταραχές και πολλαπλές αποβολές ή εμβρυϊκό θάνατο 2ου ή 3ου τριμήνου
Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και ιστορικό φλεβοθρόμβωσης λαμβάνουν μακροχρόνια αντιθρομβωτική αγωγή λόγω αυξημένου κινδύνου υποτροπής.
Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς ιστορικό θρόμβωσης ή αποβολής θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση και πιθανή αποβολή. Συνιστάται προφυλακτική δόση ηπαρίνης ή χαμηλή δόση ασπιρίνης.
ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ
Στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή o μηχανισμός της αιμόστασης παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του εμβρύου.
Οι γυναίκες που παρουσιάζουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σχετιζόμενη με κάποια τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής χωρίς να προκύψει εγκυμοσύνη, θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπευτική δόση αντιθρομβωτικής αγωγής για τουλάχιστον 3 μήνες.
Οι ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ή με ιστορικό ασθένειας που μπορεί να αποδοθεί σε μια χαρακτηριστική κατάσταση υπερπηκτικότητας, θα πρέπει να ξεκινήσουν αντιθρομβωτική αγωγή ταυτόχρονα με τη χορήγηση γοναδοτροπινών. Η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους θα πρέπει να διακοπεί 24 ώρες πριν την ωοληψία και να επανεκκινείται την 1η ημέρα μετά την συλλογή ωαρίων.
Η χορήγηση αντιθρομβωτικών σε γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση είναι τα τελευταία χρόνια μία επαναστατική μέθοδος και φαίνεται ότι έχει επιτυχή αποτελέσματα. Κυρίως χορηγούνται σε γυναίκες που εμφανίζουν καθ’έξιν αποβολές.
Ο ρόλος των ΗΧΜΒ στις Τεχνικές Εξωσωματικής Γονιμοποίησης
Σε μια προσπάθεια μεγιστοποίησης του αριθμού των διαθέσιμων εμβρύων για μεταφορά και κατάψυξη, οι γυναίκες εκτίθενται σε πολλές μονάδες υψηλών δόσεων εξωγενών γοναδοτροπινών, με ταυτόχρονη αύξηση του κινδύνου θρόμβωσης.
Η ηπαρίνη μπορεί να τροποποιήσει δυνητικά πολλούς από τους γνωστούς μηχανισμούς που αποτελούν τη βάση της επιτυχούς εμφύτευσης, προσκόλλησης και διείσδυσης του αναπτυσσόμενου εμβρύου. Επιπλέον, υπάρχουν πλέον στοιχεία ότι σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενη αποτυχία εξωσωματικής γονιμοποίησης και θρομβοφιλία, η ηπαρίνη μπορεί να βελτιώσει τα ποσοστά εγκυμοσύνης και το ποσοστό ζώντων γεννήσεων.
Η θρομβοφιλία μπορεί να είναι αιτία υπογονιμότητας με διάφορους μηχανισμούς:
Προκαλεί μία ακατάλληλη περιωοθηλακική αγγείωση, που μεταφράζεται σε υποξική βλάβη και μειωμένη ωοθυλακική ποιότητα.
Αλλοιώνει σε επίπεδο μήτρας την αγγείωση, απαραίτητη για την εμφύτευση και την επιτυχία της κύησης.
ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
Έχουν κατηγορηθεί οι:
- Κυστική ίνωση
- Ωοθηκική ανεπάρκεια
- Υποδοχέας του FSH
Παράγοντες θρομβοφιλίας
FII (Prothrombin) 20210G>A
FV Leiden R506Q
MTHFR 677C>T
MTHFR 1298A>C
PAI-1-675 4G/5G
ACE D/I intron 16
FXIII V34L (G7130G>T)
Αιμοχρωμάτωση
Πολυκυστικές ωοθήκες
ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
MTHFR: Σημαντικό ένζυμο για τον μεταβολισμό της ομοκυστεΐνης.
Χρησιμοποιείται σαν δότης μεθυλίου για την επαναμεθυλίωση της ομοκυστεΐνης σε μεθειονίνη μέσω της vit B12.
Πρόσφατα μια ποικιλία αυτού του γόνου, συνδέθηκε με προβλήματα ανδρικής στειρότητας.
Πράγματι, η παρουσία του C677 σε ομοζυγωτία (Τ/Τ) φαίνεται να έχει μια επίδραση στη κινητικότητα και στον αριθμό των σπερματοζωαρίων (ήπια ολιγοσπερμία).
Επιπλέον, ο γονότυπος 677 Τ/Τ, αλλά και η ετερόζυγη μορφή C/T έχουν συνδεθεί κατά τρόπο στατιστικά σημαντικό σε περιπτώσεις μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας, χωρίς διαγραφή του Υ και σε περίπτωση βαριάς ολιγοτερατοαζωοσπερμίας.
Η χρήση φυλλικού οξέος δείχνει ικανή να βελτιώσει την κινητικότητα και να αυξήσει τον αριθμό των σπερματοζωαρίων.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Από τα μέχρι σήμερα δεδομένα της βιβλιογραφίας, φαίνεται ότι υπάρχει σχέση μεταξύ των διαταραχών της θρομβοφιλίας και της υπογονιμότητας, ως
επί το πλείστον σε ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα ή μετά από επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες IVF.
Σήμερα στις θρομβοφιλικές γυναίκες που υποβάλλονται σε IVF χρησιμοποιούνται σαν θεραπευτική αντιμετώπιση οι ΗΧΜΒ, το ακετυλοσαλικιλικό οξύ, το φυλλικό οξύ, μόνο του ή σε συνδυασμό με βιταμίνη Β12 για τη μείωση της υπερπηξίας, έτσι ώστε να βελτιωθεί η ωοθυλακική ποιότητα, να αυξηθούν οι πιθανότητες εμφύτευσης και να μειωθούν οι επιπλοκές της κύησης.
Συστάσεις καλής πρακτικής
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους αποτελεί το σκεύασμα εκλογής για τη θρομβοπροφύλαξη στην κύηση.
Η παρακολούθηση της χορήγησής της αφορά μόνο τη μέτρηση των αιμοπεταλίων 8-10 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας.
Η παρακολούθηση του anti-Xa συνιστάται κατά τη χορήγηση ΗΧΜΒ σε προφυλακτικές δόσεις κατά τη διάρκεια της κύησης.
Οι δόσεις πρέπει να προσαρμόζονται, με μέτρηση του antiXa, σε περιπτώσεις εγκύων με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.
Όταν η πιθανότητα εμφάνισης ΦΘΕΝ είναι εξαιρετικά υψηλή, η κλασσική ηπαρίνη προτιμάται περί τον τοκετό σε περιπτώσεις όπου υπάρχει σημαντικός κίνδυνος αιμορραγίας ή όταν πρόκειται να εφαρμοστούν τεχνικές περιοχικής αναλγησίας.
Η χορήγηση των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ (ακενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη) δεν επιτρέπεται κατά τη διάρκεια της κύησης, εκτός από εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις εγκύων γυναικών με μεταλλική βαλβίδα στην καρδιά. Σε γυναίκες που λάμβαναν τέτοιο ανταγωνιστή πριν από την κύηση, πρέπει χορηγηθεί ΗΧΜΒ από την 5η μέχρι τη 12η εβδομάδα της κύησης, σε θεραπευτικές δόσεις, μαζί με χαμηλή δόση ασπιρίνης (80-100mg). Στη συνέχεια, επαναχορηγείται ο ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ μέχρι την 36η εβδομάδα, οπότε και διακόπτεται κι αντικαθίσταται με ΗΧΜΒ ή κλασική ηπαρίνη. Ο ανταγωνιστής μπορεί να χορηγηθεί ξανά 5-7 ημέρες μετά τον τοκετό. Θεωρείται ασφαλής για τον θηλασμό.
ΣΥΝΟΨΗ
Σε όλες τις εγκύους πρέπει να γίνεται εκτίμηση της πιθανότητας εμφάνισης ΦΘΕΝ στην αρχή της κύησης.
Ειδική κατηγορία αποτελούν οι γυναίκες που έχουν υποστεί επεισόδιο ΦΘΕΝ (με ή χωρίς συνυπάρχουσα θρομβοφιλία), οι γυναίκες που δεν έχουν υποστεί ΦΘΕΝ, αλλά έχουν εργαστηριακά ευρήματα που υποδεικνύουν την ύπαρξη θρομβοφιλίας και οι γυναίκες με γνωστό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Επίσης, χρήζουν προσοχής και οι γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, όπως κι εκείνες που στο μαιευτικό τους ιστορικό περιλαμβάνεται επεισόδιο ισχαιμικής νόσου του πλακούντα (προεκλαμψία, IUGR)
Αμέσως μετά τον τοκετό πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση της πιθανότητας εμφάνισης ΦΘΕΝ, αφού μπορεί να έχουν προκύψει νέοι παράγοντες κινδύνου.
Τα σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για θρομβοπροφύλαξη είναι η κλασική και η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (ΧΜΒΗ), με ή χωρίς τη συγχορήγηση ασπιρίνης σε δόση 160mg. Αν η έγκυος κάνει χρήση ΧΜΒΗ σε προφυλακτική δόση, συστήνεται να διακόπτεται τουλάχιστον 12 ώρες πριν από την προγραμματισμένη καισαρική τομή ή την πρόκληση τοκετού. Όταν η δόση που προσλαμβάνει είναι υψηλή προφυλακτική ή θεραπευτική το διάστημα αυτό πρέπει να είναι 24 ώρες.
Φοίφα Κατερίνα Αιματολόγος
Διευθύντρια Τρήματος Αιμοδοσίας Πήξης Αιμόστασης ΙΑΣΩ Μαιευτική & ΙΑΣΩ Γενική Κλινική
