Η γέννηση του πρώτου παιδιού με εξωσωματική γονιμοποίηση το 1978 επιτεύχθηκε στο πλαίσιο ενός φυσικού κύκλου.
Δηλαδή, χωρίς τη χορήγηση ορμονικών σκευασμάτων για τη δημιουργία ωοθυλακίων ή τη στήριξη της ωχρινικής φάσης και την ενίσχυση της εμφύτευσης. Τα επόμενα χρόνια επικράτησε η συμβατική εξωσωματική, που περιλαμβάνει την ορμονική διέγερση των ωοθηκών για πρόκληση πολλαπλής ωορρηξίας, τη συλλογή πολλών ωαρίων και τη δημιουργία και μεταφορά πολλών εμβρύων, ώστε να επιτυγχάνονται υψηλότερα ποσοστά κλινικής κύησης.
Τα ποσοστά κύησης πράγματιαυξήθηκαν, όμως παράλληλα αυξήθηκε το κόστος της θεραπείας, το άγχος και ο φόβος της χρήσης των ορμονών, καθώς και οι δίδυμες κυήσεις με τις μιαευτικές και περιγεννητικές επιπλοκές. Το γεγονός αυτό επανέφερε στο προσκήνιο την τακτική της μεταφοράς ενός εμβρύου, αλλά και την εξωσωματική χωρίς φάρμακα (φυσικός κύκλος) ή με εφαρμογή ήπιων ορμονικών παρεμβάσεων (τροποποιημένος φυσικός κύκλος).
Τι είναι η εξωσωματική σε φυσικό κύκλο ή σε τροποποιημένο φυσικό κύκλο.
Η εξωσωματική σε φυσικό κύκλο, χωρίς δηλαδή τη χορήγηση ορμονών, στοχεύει στην παρακολούθηση της καταμήνιας ωοθυλακιορρηξίας που παρουσιάζει φυσιολογικά κάθε γυναίκα με σταθερό εμμηνορρυσιακό κύκλο. Το αναπτυσσόμενο ωοθυλάκιο ελέγχεται υπερηχογραφικά τη 10η ημέρα του κύκλου για να καθοριστεί ο ρυθμός ανάπτυξής του. Όταν το ωοθυλάκιο αναπτυχθεί επαρκώς σε μέγεθος 18-20mm και με έκκριση ικανής ποσότητας οιστραδιόλης που είναι ενδεικτικό της ωριμότητάς του, αλλά και της ποιότητας του ωαρίου που περιέχει, ακολουθεί η χορήγηση της χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) για την επίτευξη της τελικής ωρίμανσης. Μετά από 36 ώρες ακολουθεί η παρακέντηση του ωοθυλακίου, υπό μέθη, με τη χρήση διακολπικού υπερήχου για τη λήψη του μοναδικού ωαρίου (εφόσον υπάρχει), η μικρογονιμοποίηση του ωαρίου (ICSI) στο εργαστήριο, η επώαση του εμβρύου και η εμβρυομεταφορά εντός 3-5 ημερών.
Ο φυσικός κύκλος είναι χαμηλής απόδοσης και υψηλού ρίσκου, καθώς σε ποσοστό 35-40% ο κύκλος ακυρώνεται και δεν πραγματοποιείται εμβρυομεταφορά λόγω απουσίας ωαρίου, αδυναμίας γονιμοποίησής του και αναστολής διαίρεσης του εμβρύου. Συχνά το έμβρυο μετά τη δημιουργία του επιλέγεται να μην εμφυτευθεί απευθείας, αλλά κρυοσυντηρείται (vitrification), στο στάδιο της βλαστοκύστης, με στόχο να ακολουθήσουν ανάλογες προσπάθειες, ώστε να δημιουργηθούν 2-3 βλαστοκύστεις, οι οποίες μεταφέρονται σε επόμενο κύκλο μετά από κατάλληλη προετοιμασία του ενδομητρίου. Για να μειωθεί το υψηλό ποσοστό ακύρωσης συχνά επιλέγονται μικρές φαρμακευτικές παρεμβάσεις στην κατεύθυνση της αποφυγής της πρόωρης ωορρηξίας, της τελικής ωρίμανσης του ωαρίου, αλλά και της καλύτερης προετοιμασίας του ενδομητρίου, με χρήση σκευασμάτων GnRh ανταγωνιστών, αντιφλεγμονωδών ουσιών όπως η ιμπουπροφαίνη, αλλά και προγεστερόνης.
Ποιο είναι το ποσοστό εγκυμοσύνης στην εξωσωματική σε φυσικό κύκλο;
Σε σειρές ασθενών που μελετήθηκαν, στην εξωσωματική σε φυσικό κύκλο το ποσοστό κλινικής κύησης ανά εμβρυομεταφορά δεν ξεπερνά το 15-25%, όταν το αντίστοιχο ποσοστό
για την κλασική εξωσωματική είναι 35-60%, ανάλογα με την ομάδα του πληθυσμού που μελετάται. Απαιτούνται δηλαδή 3-4 διαδοχικές προσπάθειες εξωσωματικής σε φυσικό κύκλο για να υπάρξουν συγκρίσιμα αποτελέσματα επιτυχίας σε σχέση με την συμβατική εξωσωματική, αυξάνοντας κατά 30% τον χρόνο που απαιτείται για την επίτευξη κλινικής κύησης και γέννησης υγιούς παιδιού. Επιπλέον, έχουν αναφερθεί συγκρίσιμα ποσοστά δημιουργίας ευπλοϊδικών εμβρύων μεταξύ των δύο μεθόδων, καθώς και ποσοστά εμφύτευσης ανά εμβρυομεταφορά.
Πρέπει να γνωρίζουμε ότι στη φύση το ανώτερο ποσοστό κύησης ανά κύκλο στον άνθρωπο είναι 20-25%, ενώ τα καλής ποιότητας ωάρια που υπάρχουν στην ωοθήκη μειώνονται όσο αυξάνει η ηλικία. Φαίνεται ότι υψηλότερα ποσοστά κυήσεων ανά κύκλο (25%) επιτυγχάνονται σε γυναίκες ηλικίας μικρότερες των 35 ετών με φυσιολογική ωοθηκική απάντηση (normal responders) σε σχέση με γυναίκες ίδιας ηλικίας με πτωχή απάντηση (poor responders) όπου το ποσοστό δεν ξεπερνά το 815%. Πολλές έρευνες επισημαίνουν το μικρότερο ποσοστό επίπτωσης μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών, όπως η προεκλαμψία, το μικρό βάρος γέννησης του νεογνού, η αποκόλληση του πλακούντα, ο πρόωρος τοκετός, σε περιπτώσεις μεταφοράς κρυοσυντηρημένων εμβρύων μετά απο απόψυξη σε φυσικό κύκλο συγκριτικά με έναν κύκλο προετοιμασίας του ενδομητρίου με ορμονική υποκατάσταση. Φαίνεται ότι η φυσική προετοιμασία του ενδομητρίου που στηρίζεται στην ωρίμανση και ωορρηξία του ενός ωαρίου με τη δη μιουργία του ωχρού σωματίου και τα φυσιολογικά επίπεδα ορμονών λειτουργεί ευεργετικά ενισχύοντας την ομαλή και ανεπίπλεκτη πορεία της κύησης.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της μεθόδου;
- Απουσία ορμονικής διέγερσης
- Απουσία πιθανότητας δίδυμης κύησης (κύηση υψηλού κινδύνου)
- Αποφυγή δημιουργίας πολλαπλών εμβρύων και κρυοσυντήρησής τους (θρησκευτικοί λόγοι)
- Αποφυγή του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS)
- Αίσθηση φυσικού τρόπου επίτευξης κύησης
- Μειωμένη ψυχική επιβάρυνση λόγω της έλλειψης ορμονικών σκευασμάτων
- Βελτίωση της αυτοπεποίθησης του ζευγαριού
- Μειωμένο κόστος ανά προσπάθεια
- Μείωση μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών της κύησης
Ποια είναι τα μειονεκτήματα της μεθόδου;
- Χαμηλά ποσοστά κλινικής κύησης και γέννησης ζώντος νεογνού ανά προσπάθεια σε σχέση με την κλασική εξωσωματική (15-25% vs 35-60%).
- Μακροχρόνια διαδικασία (4-6 κύκλοι) με πολλαπλές ωοληψίες και ακυρώσεις κύκλων
- Παράταση του χρόνου επίτευξη κλινικής κύησης και γέννησης τέκνου
•Αυξημένη ψυχολογική επιβάρυνση σε επαναλαμβανόμενες αποτυχίες •Αυξημένο αθροιστικό οικονομικό κόστος σε επαναλαμβανόμενες αποτυχίες
Σε ποιες κατηγορίες γυναικών μπορεί να εφαρμοστεί η μέθοδος;
- Γυναίκες μικρότερες των 35ετών λόγω καλής ποιότητας ωαρίων“
- Γυναίκες όλων των ηλικιών που πληρούν τα κριτήρια για εξωσωματική γονιμοποίηση και δεν επιθυμούν την ορμονική διέγερση των ωοθηκών
- Γυναίκες όλων των ηλικιών που εμφανίζουν πτωχή απόκριση των ωοθηκών (poor responders), ακόμα και σε μεγάλες δόσεις ορμονών, παράγοντας λιγότερα από τρία ωάρια ανεξαρτήτως πρωτοκόλλου διέγερσης
- Γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια και χαμηλό ωοθηκικό δυναμικό (ΑΜΗ)
- Όταν συντρέχουν ιατρικοί λόγοι αποφυγής ορμονικής διέγερσης όπως ηπατική ή νεφρική νόσος, θρομβοεμβολικά επεισόδια, ιστορικό κακοήθους νόσου του μαστού και των ωοθηκών.
Συμπερασματικά, στην εποχή της αυξανόμενης κρυοσυντήρησης των εμβρύων και της μεταφοράς ενός εμβρύου σε κάθε προσπάθεια για την αποφυγή της δίδυμης κύησης, η εξωσωματική σε φυσικό κύκλο αποτελεί μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική. Κυρίως για γυναίκες που δεν επιθυμούν τη λήψη ορμονών, πληρούν τα αναφερόμενα κριτήρια επιλογής και είναι διατεθειμένες να αποδεχτούν τα χαμηλότερα ποσοστά κλινικής κύησης (15-25%) και τα αυξημένα ποσοστά ακύρωσης κύκλων ανά προσπάθεια (35-40%) σε σχέση με την κλασική εξωσωματική. Ο φυσικός κύκλος αποτελεί οικονομική λύση εφόσον επιτυγχάνεται εγκυμοσύνη με την πρώτη προσπάθεια, αλλά όχι σε περιπτώσεις πολλαπλών αποτυχιών. Ίσως είναι χρησιμότερο οι δύο μέθοδοι να αντιμετωπίζονται συμπληρωματικά και όχι ανταγωγιστικά στη κατεύθυνση μιας εξατομικευμένης προσέγγισης και μιας επιλογής θεραπείας που θα στηρίζεται στις επιθυμίες του ζευγαριού, αλλά και σε κλινικά κριτήρια, με στόχο τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού στο συντομότερο χρόνο, με την καλύτερη εμπειρία για το ζευγάρι και την αποδοτικότερη μέθοδο υποβοήθησης.
