Πότε μεταφέρουμε ένα και πότε δυο έμβρυα στη μήτρα.
Θεόδωρος Καλαμπόκας – Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας.
Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή.
Η εμβρυομεταφορά αποτελεί το τελικό βήμα σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Πρόκειται ουσιαστικά για τη διαδικασία μέσω της οποίας το γονιμοποιημένο ωάριο, δηλαδή το έμβρυο, το οποίο αναπτύσσεται στο εργαστήριο εμβρυολογίας, εισάγεται στη μήτρα.
Μέσω της εμβρυομεταφοράς το έμβρυο έρχεται σε επαφή με το περιβάλλον της μήτρας και αλληλεπιδρά με αυτό, με τελικό σκοπό να «εμφυτευθεί» στο ενδομήτριο, δηλαδή στον ιστό που περιβάλλει το εσωτερικό της μήτρας. Η επιτυχής εμφύτευση του εμβρύου επιβεβαιώνεται με θετικό τεστ εγκυμοσύνης μέσω προσδιορισμού στο αίμα των επιπέδων της ορμόνης β-χοριακής γοναδοτροπίνης, συνήθως 14 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά, γεγονός που σηματοδοτεί και την επίτευξη της κύησης.
Επειδή οι όροι «εμβρυομεταφορά» και «εμφύτευση» πολλές φορές συγχέονται, είναι σημαντικό να ξεκαθαριστούν οι δύο έννοιες. Εμβρυομεταφορά είναι η διαδικασία μέσω της οποίας το έμβρυο απελευθερώνεται στη μήτρα, ενώ εμφύτευση είναι η φυσική διαδικασία μέσω της οποίας το έμβρυο προσκολλάται και διεισδύει στο ενδομήτριο.
Η εμβρυομεταφορά είναι μία σχετικά ανώδυνη διαδικασία, η οποία πραγματοποιείται χωρίς νάρκωση σε κατάλληλα διαμορφωμένο χώρο που βρίσκεται πλησίον του εμβρυολογικού εργαστηρίου. Πραγματοποιείται σε ειδικό εξεταστικό κρεβάτι (boom) και γίνεται χρήση κολποδιαστολέα. Στη συνέχεια εισάγεται διακολπικά με τη βοήθεια υπερήχου ειδικός καθετήρας, στον οποίο εμπεριέχεται το αναπτυσσόμενο έμβρυο. Στη συνέχεια, και αφού επιβεβαιωθεί πως ο καθετήρας έχει εισαχθεί σωστά, με τη χρήση ενός εμβόλου το έμβρυο απελευθερώνεται στο εσωτερικό της μήτρας, όπου και θα αρχίσει να «επικοινωνεί» με το ενδομήτριο περιβάλλον. Αν η επικοινωνία αυτή είναι επιτυχής, τότε το έμβρυο θα εμφυτευθεί στη μήτρα, κάτι που θα οδηγήσει στην έναρξη της εγκυμοσύνης.
Επειδή η εμβρυομεταφορά είναι το τελικό στάδιο ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, είναι λογικό να δημιουργεί άγχος και να γεννά πολλά ερωτήματα. Ένα από τα πιο συχνά και κρίσιμα ερωτήματα αφορά τον αριθμό των εμβρύων που πρέπει να συμπεριληφθούν στην εμβρυομεταφορά, όταν είναι διαθέσιμα περισσότερα από ένα έμβρυα. Η απάντηση στο συγκεκριμένο ερώτημα είναι σύνθετη, καθώς πρέπει να ληφθούν υπόψιν πολλές παράμετροι που σχετίζονται με το αναπαραγωγικό ιστορικό, τη ποιότητα των διαθέσιμων εμβρύων, την ηλικία, το αίτιο υπογονιμότητας και φυσικά την επιθυμία του εκάστοτε ζευγαριού.
Εύλογα κάποιος θα μπορούσε να θεωρήσει πως η επιτυχία ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης αυξάνεται όταν μεταφέρονται δύο έμβρυα έναντι ενός. Ωστόσο, η πραγματικότητα δεν είναι ακριβώς αυτή, καθώς αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος πολύδυμων κυήσεων, ειδικά όταν η ηλικία της υποψήφιας μητέρας είναι μικρότερη των 40 ετών.
Τα βιβλιογραφικά δεδομένα καταδεικνύουν πως η πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού όταν μεταφέρεται ένα μόνο έμβρυο σε έναν κύκλο εμβρυομεταφοράς είναι 35%, ενώ όταν μεταφέρονται δύο έμβρυα είναι 46%. Ωστόσο, η αύξηση αυτή στη πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού αντισταθμίζεται από μία σημαντική αύξηση στη πιθανότητα εμφάνισης πολύδυμης κύησης. Πιο συγκεκριμένα, η πιθανότητα πολύδυμης κύησης αυξάνεται σημαντικά από το 2%, όταν μεταφέρεται μόνο ένα έμβρυο, στο 15% όταν μεταφέρονται δύο έμβρυα.
Οι πολύδυμες κυήσεις αποτελούν τη συχνότερη ίσως «επιπλοκή» της εξωσωματικής γονιμοποίησης και για αυτόν τον λόγο επιτελούνται σημαντικές προσπάθειες για την ανάπτυξη στρατηγικών με σκοπό τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισής τους, χωρίς ταυτόχρονα να μειώνονται τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Πέρα από το γεγονός πως οι πολύδυμες κυήσεις μπορούν να διαταράξουν τον οικογενειακό προγραμματισμό που το κάθε ζευγάρι έχει σχεδιάσει, αυτές σχετίζονται με την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών που αφορούν τόσο τη μητέρα, όσο και τα έμβρυα, τόσο κατά την κύηση, όσο και κατά τον τοκετό.
Μεταξύ των επιπλοκών αυτών περιλαμβάνονται η αύξηση του κινδύνου αποβολής και απώλειας της κύησης, η εμφάνιση υπερτασικής νόσου της κύησης και προεκλαμψίας, ο διαβήτης κύησης, η αποκόλληση του πλακούντα, η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, ο πρόωρος τοκετός και η ανάγκη για τοκετό μέσω καισαρικής τομής. Αναφορικά με την υγεία των εμβρύων και των νεογνών, τα δεδομένα δείχνουν πως οι πολύδυμες κυήσεις σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου ενδομήτριου περιορισμού της αύξησης (IUGR), αύξηση του κινδύνου για γέννηση χαμηλού βάρους για την ηλικία κύησης νεογνών και αύξηση του κινδύνου διαφόρων νεογνικών επιπλοκών που σχετίζονται με την προωρότητα.
Πέρα από τις επιπλοκές που σχετίζονται με την υγεία της μητέρας και των νεογνών, οι πολύδυμες κυήσεις έχουν αντίκτυπο και σε ψυχολογικό και οικονομικό επίπεδο. Βιβλιογραφικά δεδομένα καταδεικνύουν πως οι πολύδυμες κυήσεις σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης επιλόχειας κατάθλιψης, ενώ η διατάραξη του οικογενειακού προγραμματισμού σχετίζεται συχνά με διαταραχές στην ψυχοσωματική ισορροπία του ζεύγους. Εστιάζοντας στην οικονομική διάσταση του θέματος, αξίζει να σημειωθεί πως οι πολύδυμες κυήσεις σχετίζονται με σημαντική αύξηση του συνολικού κόστους παροχής υπηρεσιών υγείας, γιατί λόγω της αύξησης του κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών κατά την κύηση και τον τοκετό, αυξάνεται σημαντικά η πιθανότητα να απαιτηθεί εξειδικευμένη ιατρική φροντίδα τόσο για τη μητέρα, όσο και για τα νεογνά. Επιπρόσθετα, μελέτες δείχνουν πως οι μητέρες που κυοφορούν πολύδυμες κυήσεις απαιτείται να απέχουν σημαντικά περισσότερο χρόνο από την εργασία τους, με σκοπό να περιοριστεί ο κίνδυνος επιπλοκών, κάτι που επιβαρύνει περαιτέρω τόσο τις ίδιες τις μητέρες, όσο και τον οικογενειακό προγραμματισμό.
Με βάση τα παραπάνω, φαίνεται ότι η αύξηση του αριθμού των εμβρύων που μεταφέρονται σε κάθε εμβρυομεταφορά δεν αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη στρατηγική για τη βελτιστοποίηση της πιθανότητας επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η επιτυχία κάθε κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον εντοπισμό του εμβρύου που έχει την καλύτερη ποιότητα και το υψηλότερο αναπτυξιακό δυναμικό και τη μεταφορά αυτού του εμβρύου στη μήτρα. Η στρατηγική αυτή ονομάζεται επιλεκτική μεταφορά ενός μόνο εμβρύου (elective single embryo transfer, eSET) και σήμερα αποτελεί την πιο διαδεδομένη στρατηγική για την πραγματοποίηση της εμβρυομεταφοράς σε όλες τις σύγχρονες μονάδες εξωσωματικής γονιμοποίησης ανά τον κόσμο.
Η εφαρμογή της στρατηγικής eSET βασίζεται στην ενδελεχή αξιολόγηση της ποιότητας και του αναπτυξιακού δυναμικού των αναπτυσσόμενων διαθέσιμων εμβρύων, την ταξινόμηση αυτών σύμφωνα με τη δυναμική τους και τη μεταφορά των εμβρύων κατά προτεραιότητα, έτσι ώστε πρώτα τα μεταφέρονται τα έμβρυα που έχουν την υψηλότερη πιθανότητα να οδηγήσουν σε μία υγιή εγκυμοσύνη. Έτσι, μεταφέρεται κάθε φορά ένα μόνο έμβρυο (επιλεκτική μεταφορά), αυτό που τη δεδομένη στιγμή παρουσιάζει την καλύτερη ποιότητα, ενώ τα πλεονάζοντα έμβρυα καταψύχονται, ώστε εάν καταστεί αναγκαίο να μεταφερθούν σε έναν επόμενο κύκλο.
Για την πραγματοποίηση eSET τα έμβρυα συνήθως αναπτύσσονται έως το στάδιο της βλαστοκύστης (5η – 6η μετά τη γονιμοποίηση). Η εμβρυομεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης υπερέχει έναντι της εμβρυομεταφοράς στο στάδιο της αυλάκωσης (3η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση) γιατί η ίδια η φύση λειτουργεί ως «φραγμός» για τα έμβρυα τα οποία παρουσιάζουν μειωμένο αναπτυξιακό δυναμικό, οπότε με αυτόν τον τρόπο πραγματοποιείται η πρώτη διαλογή. Στη συνέχεια αξιολογείται η ποιότητα των εμβρύων με συγκεκριμένα κριτήρια, ενώ σήμερα
τα εργαστήρια εμβρυολογίας είναι εξοπλισμένα με εξελιγμένα συστήματα 24ωρης παρακολούθησης των εμβρύων (κλίβανοι time-lapse), τα οποία επιτρέπουν την ταυτόχρονη παρακολούθηση και αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Επιπρόσθετα, και εάν αυτό κριθεί απαραίτητο, υπάρχει και η δυνατότητα πραγματοποίησης προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου (PGT) για την αξιολόγηση του χρωμοσωμικού υλικού των εμβρύων. Μέσω του ελέγχου PGT καθίσταται δυνατή η ανάλυση των χρωμοσωμάτων των εμβρύων, ώστε να επιλεχθούν τα έμβρυα με φυσιολογικό χρωμοσωμικό υλικό, στρατηγική ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις που ο κίνδυνος χρωμοσωμικών ανωμαλιών είναι υψηλός, όπως σε περιστατικά που υπογονιμότητα οφείλεται σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία.
Συνοψίζοντας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) και της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ASRM), η στρατηγική της επιλεκτικής μεταφοράς ενός μόνο εμβρύου (eSET) είναι η ενδεδειγμένη στρατηγική εμβρυομεταφοράς σε κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης, ειδικά όταν η μητρική ηλικία είναι μικρότερη των 37 ετών και όταν υπάρχει διαθέσιμο τουλάχιστον ένα έμβρυο καλής ποιότητας. Αυτό ισχύει ανεξάρτητα από το αίτιο της υπογονιμότητας. Ο λόγος είναι πως η στρατηγική αυτή είναι αποτελεσματική, χωρίς ταυτόχρονα να αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος πολύδυμων κυήσεων, οι οποίες σχετίζονται με αύξηση των μαιευτικών και περιγεννητικών επιπλοκών και ψυχολογική και οικονομική επιβάρυνση του ζεύγους. Η μεταφορά δύο εμβρύων ανά εμβρυομεταφορά μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας, δηλαδή μετά τα 40 έτη, ειδικά όταν δεν υπάρχουν διαθέσιμα έμβρυα καλής ποιότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο κίνδυνος εμφάνισης πολύδυμων κυήσεων είναι περιορισμένος και ως εκ τούτου η μεταφορά δύο εμβρύων μπορεί να εφαρμοστεί με σκοπό την αύξηση της πιθανότητας επίτευξης κύησης.
Σε κάθε περίπτωση και επειδή η απόφαση για τον αριθμό των εμβρύων που θα μεταφερθούν είναι σημαντική και έχει προεκτάσεις πέρα από την επιτυχία ενός δεδομένου κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, το κάθε ζευγάρι πρέπει να αναζητήσει εμπεριστατωμένη συμβουλευτική, ώστε από κοινού με τον θεράποντα ιατρό να λάβουν την απόφαση για τον βέλτιστο αριθμό εμβρύων που πρέπει να συμπεριληφθεί στην εμβρυομεταφορά.
Θεόδωρος Καλαμπόκας – Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας.
‘Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή.
