Κύηση, γονιμότητα και θρομβοφιλία. Μύθοι και πραγματικότητα
Με τον όρο θρομβοφιλία εννοούμε κάθε κατάσταση, κληρονομομική ή επίκτητη, η οποία συνδέεται με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης φλεβικής (κυρίως) θρόμβωσης. Με την ευρύτερη έννοια του όρου, η ίδια η κύηση και η λοχεία, μέσω των φυσιολογικών αλλαγών στο αιμοποιητικό σύστημα που αυτή επιφέρει, αποτελεί για κάθε γυναίκα ένα είδος επίκτητης θρομβοφιλίας. Φυσικά, αυτό δε σημαίνει ότι όλες οι γυναίκες που κυοφορούν έχουν τον ίδιο κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης, ούτε ότι πρέπει να χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα χωρίς λόγο. Συνοπτικά, οι θρομβοφιλίες ταξινομούνται σε κατηγορίες ανάλογα με το κληρονομικό ή μη υπόστρωμά τους (κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία), αλλά και με τη σοβαρότητά τους (ήπια, μέτρια, σοβαρού βαθμού ή πολυσυνδυαστική θρομβοφιλία). Στις κληρονομικές θρομβοφιλίες ανήκουν συχνές ή σπανιότερες μεταλλάξεις σε γονίδια, που ανάλογα με το εάν τις έχουμε κληρονομήσει από τον ένα γονέα (ετερόζυγες μεταλλάξεις) ή και από τους δυο γονείς (ομόζυγες μεταλλάξεις), προδιαθέτουν -με διαφορετικό βαθμό κινδύνου η καθεμία- για θρόμβωση.
Οι πιο συχνές γονιδιακές θρομβοφιλικές μεταλλάξεις στον γενικό πληθυσμό είναι η μετάλλαξη του παράγοντα FV Leiden (στην ετερόζυγη μορφή αφορά το 5-8% του πληθυσμού) και η μετάλλαξη της προθρομβίνης FII (στην ετερόζυγη μορφή αφορά το 2-4% του πληθυσμού). Σπανιότερες γονιδιακές θρομβοφιλίες είναι η έλλειψη της πρωτεΐνης S, η έλλειψη της πρωτεΐνης C και η έλλειψη της αντιθρομβίνης.
Η μετάλλαξη στο γονίδιο MTHFR στην ετερόζυγη μορφή της δεν αποτελεί θρομβοφιλία, καθώς αφορά περίπου το 40% του γενικού πληθυσμού, ενώ είτε η ομόζυγη μορφή της, είτε η διπλή ετεροζυγωτία στους δύο επιτόπους του MTHFR (C677T και A1298C), αυξάνουν τον θρομβωτικό κίνδυνο μόνο όταν συνοδεύονται από αύξηση της ομοκυστεΐνης ορού. Η αύξηση της ομοκυστεΐνης, ειδικά στην κύηση, παρατηρείται πολύ σπάνια, λόγω της προφυλακτικής χορήγησης φυλλικού οξέως στην έγκυο, για τη μείωση της πιθανότητας βλαβών στο κεντρικό νευρικό σύστημα του εμβρύου, καθώς το φυλλικό οξύ αποτελεί φάρμακο για την αυξημένη ομοκυστεϊνη. Η δρεπανοκυτταρική νόσος αποτελεί ένα γενετικό νόσημα, το οποίο στη διάρκεια της κύησης αυξάνει τον θρομβωτικό κίνδυνο τόσο στην έγκυο, όσο και στον πλακούντα.
Στις επίκτητες θρομβοφιλίες, τον μεγαλύτερο ρόλο στην κύηση έχει το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ένα αυτοάνοσο (μη κληρονομικό) νόσημα, που επιπλέκει τόσο την ίδια την έγκυο όσο και τον πλακούντα. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αυξάνει τον θρομβωτικό κίνδυνο (για φλεβική αλλά και για αρτηριακή θρόμβωση), αλλά και την πιθανότητα αποβολής -σε οποιοδήποτε τρίμηνο- και αγγειακής νόσου του πλακούντα (δηλαδή προεκλαμψία, σύνδρομο ΗELLP, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και ενδομήτριο θάνατο). Σπανιότερες επίκτητες θρομβοφιλίες που αυξάνουν τον θρομβωτικό κίνδυνο κατά την κύηση είναι νοσήματα του αιμοποιητικού συστήματος, όπως τα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα (π.χ. ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση), η νυκτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία, οι μικροαγγειοπαθητικές αναιμίες κ.α.
Αντίθετα με αυτό που πίστευαν παλιότερα, οι τελευταίες μελέτες στο σύνολό τους δείχνουν ότι οι περισσότερες από τις συνηθισμένες γονιδιακές (ή κληρονομικές) θρομβοφιλίες ΔΕ σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μαιευτικών επιπλοκών (π.χ. πολλαπλές αποβολές, προεκλαμψία κλπ), αλλά μόνο με κίνδυνο εμφάνισης φλεβικής θρόμβωσης.
Συγκεκριμένα, αν μια γυναίκα έχει ιστορικό αποβολών και στη διερεύνησή της βρεθεί μια κοινή γονιδιακή μετάλλαξη (π.χ. η μετάλλαξη του FV Leiden), δε χρειάζεται να λάβει απαραίτητα κάποια σχετική αγωγή στη διάρκεια της επόμενης εγκυμοσύνης.
Σε κάποιες γυναίκες, βέβαια, θα χρειαστεί να τους χορηγηθεί αντιθρομβωτική προφύλαξη για διαφορετικούς όμως λόγους, όπως π.χ. για πρόληψη θρόμβωσης.
Για την απόφαση της αντιθρομβωτικής προφύλαξης (το φάρμακο εκλογής είναι η ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους) χρησιμοποιούνται παγκόσμια μοντέλα σταδιοποίησης θρομβωτικού κινδύνου -με επικρατέστερο σήμερα αυτό του Βρετανικού κολλεγίου Μαιευτήρων (RCOG 2015)-, τα οποία υπολογίζουν την επικινδυνότητα για θρόμβωση στην έγκυο με βάση κάποια χαρακτηριστικά της (π.χ. ηλικία, δείκτης μάζας σώματος, ύπαρξη γνωστής κληρονομικής θρομβοφιλίας ή αυτοάνοσου νοσήματος κτλ).
Ρόλο κλειδί σε όλες τις Διεθνείς οδηγίες (RCOG 2015, ACCP 2016, ASH 2019), όσον αφορά την απόφαση θρομβοπροφύλαξης στην κύηση και λοχεία, παίζει το θετικό οικογενειακό ιστορικό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, εάν δηλαδή κάποιος συγγενής 1ου βαθμού έχει εμφανίσει φλεβική θρόμβωση. Αυτονόητο είναι ότι οποιαδήποτε γυναίκα έχει ατομικό ιστορικό μη προκλητής φλεβικής θρόμβωσης πριν την παρούσα κύηση, υπάγεται επίσης σε αυξημένο θρομβωτικό κίνδυνο κατά τη διάρκεια της κύησης και λοχείας και χρήζει αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη καθ’όλη την κύηση έως και 6-8 εβδομάδες μετά τον τοκετό.
Σημαντικό επίσης είναι να τονιστεί, πως σε γυναίκες με ιστορικό πολλαπλών αποβολών ή μιας αποβολής μετά τη 10η εβδομάδα της κύησης, ενδομητρίου θανάτου, πρόωρης αποκόλλησης πλακούντα, προεκλαμψίας ή συνδρόμου ΗΕLLP, υπάρχει παγκόσμια σύσταση διερεύνησης για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, που είναι και η μόνη γνωστή αιτία αγγειακής νόσου πλακούντα.
Αντίθετα, σε όλες τις διεθνείς οδηγίες, υπάρχει σύσταση να ΜΗ διερευνούμε για κληρονομικές θρομβοφιλίες (π.χ. μετάλλαξη FV Leiden, FII, MTHFR κ.ά.), καθώς αυτές δε σχετίζονται με αποβολές ή άλλες μαιευτικές επιπλοκές.
Σε ότι αφορά τη σχέση της θρομβοφιλίας με τη γονιμότητα, τα δεδομένα δεν είναι ακόμα απόλυτα σαφή. Οι πρόσφατες ιατρικές μελέτες αποδεικνύουν, σε αντίθεση με ότι πιστευόταν παλιότερα, ότι οι περισσότερες από τις κληρονομικές θρομβοφιλίες ΔΕ σχετίζονται με υπογονιμότητα. Πρόσφατα μάλιστα, έχει υποστηριχθεί ότι η παρουσία της μετάλλαξης του παράγοντα V Leiden, καθιστά τις γυναίκες πιο γόνιμες!
Ωστόσο, από πολλούς ερευνητές παγκοσμίως υποστηρίζεται ότι το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, καθώς και η παρουσία θετικών άλλων αυτο-αντισωμάτων (π.χ. αντιπυρηνικών, ΕΝΑ κ.α.) είναι δυνατόν να σχετίζονται με ανεξήγητη υπογονιμότητα, καθώς η αυτοανοσία εμποδίζει την εμφύτευση του εμβρύου. Χρειάζονται όμως περισσότερες μελέτες για να αποδειχθεί και επίσημα αυτή η θεωρία.
Συμπερασματικά, η συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων (Μαιευτήρων, Καρδιολόγων, Αιματολόγων, Αγγειοχειρουργών κ.ά.) είναι απαραίτητη για τη σωστή διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση της φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης στην κύηση, των πολλαπλών αποβολών, της αγγειακής νόσου του πλακούντα, αλλά και για την απόφαση θρομβοπροφύλαξης σε γυναίκες με γνωστή θρομβοφιλία.
Ελευθερία-Ελμίνα Λευκού, Αιματολόγος, Διδάκτωρ ΑΠΘ
Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση-Θρόμβωση και Αιματολογία κύησης στο Guy’s & St Thomas’ Hospital, London, UK
Perigenesis, Ινστιτούτο Αιματολογίας κύησης, Θεσσαλονίκη
